一例分裂型右后肝管损伤修复后再狭窄诊疗分析
分裂型右后肝管属于较为罕见的肝门胆管变异，发生率约为4%，如果胆囊管开口于右后肝管。在行胆囊切除术的过程中，很容易误伤右后肝管。大多数右后肝管较为纤细，修补困难，若处理不当，术后易引起修补处狭窄，导致狭窄近端结石、胆管炎发生。本则病例是来自上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科关于“分裂型右后肝管损伤修复后再狭窄的处理”的病例。
病例资料：
患者女，56岁。因“反复中上腹痛伴发热5年余”入院。患者8年前因胆囊结石在外院行腹腔镜中转开腹胆囊切除术，术后1周引流管引流出胆汁样液体，考虑胆漏，于术后第13天在外院行“胆道探查，T管引流术”（具体不详）。术后半年，拔除T管，患者被告知胆道内有一软管支撑，可自行经肠道排出。5年前，患者因反复胆道结石多次行EST术，最近一次于半年前EST术后植入胆道塑料支架。近期患者因反复腹痛、畏寒、发热来院就诊。
入院后实验室检查ALT 204U/L、AST 334U/L、AKP 86U/L、γ-GT 189U/L，TBil 17.6μmol/L，DBil 11.4μmol/L，均高于正常值。血常规正常。腹部增强CT检查提示“胆囊切除术后，胆总管和右后叶肝内胆管置管，胆管内多发结石伴扩张”（图1）。腹部磁共振检查提示“胆囊切除术后，胆总管内置管，胆总管、肝门胆管和肝内胆管多发结石，右前肝管和左肝管汇合为肝总管，右后肝管在“右前肝管和左肝管汇合处”下方约0.5cm处单独汇入肝总管”（图2）。拟“胆囊切除术后，肝内外胆管多发结石”收治入院。
患者入院后，经抗菌、保肝治疗。入院后第4天在气静麻醉下行“复杂肠粘连松解+肝总管切开、胆道镜探查取石+胆道内支架取出+肝门胆管成形+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术”。术中见上腹部致密粘连，右前肝管和左肝管汇合为肝总管，右后肝管在“右前肝管和左肝管汇合处”下方约0.5cm处单独汇入肝总管，硅胶管部分位于右后叶肝管，部分位于胆管外和十二指肠后方，胆管内见塑料支架。右后叶肝管开口于肝总管处明显瘢痕性狭窄（原修补部位），近端肝总管、左肝管、右前和右后肝管内充满泥样结石
（图3）。
分离上腹部粘连，显露肝总管和右后肝管（图4），切开肝总管，取尽胆管内结石，取出胆总管内塑料支架，并拔出右后肝管内硅胶管（图5）。胆道镜检查右前、左肝管和胆管远端Oddi’S括约肌，并联合探条探明肝胆总管远近端的走向（图6，7），取出位于胆道外的硅胶管（图8）。游离横断肝总管，注意保护肝总管后方的右肝动脉和门静脉，显露右前和左肝管开口，于右前、左肝管汇合处下方0.5cm瘢痕组织中解剖右后肝管，并穿刺证实（图9），切开右后肝管狭窄环，取尽右后肝管内结石后，右后肝管开口清晰可见（图10），胆道镜探查右后肝管无结石残留，黏膜完好。5-0 PDS线完成右后和右前肝管、左肝管整形（图11），整形后肝管与空肠用5-0 PDS线连续外翻缝合（图12）。
（点击看大图）
术后随访2个月，无畏寒、发热、黄疸等症状出现。术后2个月复查肝功能，除AST 75U/L和γ-GT 78U/L稍高外，其余ALT 62U/L、AKP 46U/L、TBil 15.6μmol/L，DBil 5.4μmol/L等指标均正常。
讨论总结
这是一例分裂型右后肝管损伤后狭窄病例，右前肝管和左肝管汇合为肝总管，右后肝管在“右前肝管和左肝管汇合处”下方约0.5cm处单独汇入肝总管，若术前不仔细阅读影像学检查，术中很容易将右后肝管误认为胆囊管而损伤。硅胶管部分位于右后叶肝管，部分位于胆道外，可能是第二次手术修补右后叶胆管，内置硅胶管支撑，硅胶管自右后叶肝管经修补裂口置入胆总管远端，并放T管于肝总管内。后拔T管时，硅胶管未同时取出，而是将胆管远端部分硅胶管带出胆总管，进入原先T管窦道，该位置正好位于十二指肠后方、胆总管之间。入院前5年起反复胆管结石、胆管炎的原因是原修补处胆管狭窄造成，若狭窄不解除，结石会反复生成。EST不能解除狭窄，反而因切开Oddi7S括约肌更易造成胆管反流引起胆管炎反复发作。因此，本例患者用EST取石是不恰当的。
胆道手术，术中要时刻考虑胆道存在变异的可能，操作应精细、准确．胆道损伤重在预防!离断胆囊管前，一定要辨明肝总管、胆囊管和胆总管“三管”间关系。行胆道修复手术，术前评估与规划要充分全面，通过CT和磁共振发现肝胆管汇合变异（如本病例右后肝管分裂型）。其次，术中要精细操作，避免损伤肝门血管造成次生伤害，注意保护右肝动脉和门静脉，避免遗漏右后肝管。最后，应确保黏膜对黏膜的胆肠吻合，选择可吸收线，注意吻合精准，防止胆漏，以保持长期疗效，降低术后吻合口狭窄的发生率。
-
焦点事件
