上颌第一前磨牙4根管诊疗分析
临床上常遇见多根牙存在变异髓腔形态及根管结构的情形，早期根管数目的确定和根管口位置的准确定位是根管治疗成功的先决条件。上颌第一前磨牙通常是两根管和单根管，三根管的情况仅为0.5%~1%，由于第一前磨牙紧邻磨牙，也有学者称之为“小号磨牙”。文献中有报道上颌第一前磨牙三根三根管和双根三根管的情形，本文报告的病例存在三根四根管，现将发现和确定过程报告如下。
1. 病例报告
基本信息：患者，男性，40岁，2016年11月8日因左上后牙龋洞并伴食物嵌塞痛就诊，主述偶有间歇性自发性痛。临床检查发现左上颌第一前磨牙远中邻面有一深大龋洞，能够探及露髓点，温度测患牙较敏感，X线片显示龋坏深及髓腔，根管影像比较复杂，未见明显根尖周区域病变（图1）。临床诊断为24牙慢性牙髓炎，决定对其进行根管治疗。术前X线片分析该牙可能为多根多根管。
图1 24术前根尖片
治疗及三根四根管的发现与证实过程：4%盐酸阿替卡因（碧兰麻，艾龙公司，法国）局部浸润麻醉，橡皮障隔湿，去腐质干净后，对24牙沿露髓处开髓揭顶，DG-16探针探及颊侧2个根管，腭侧1个根管，10号不锈钢K锉（MANI公司，日本）通畅根管，3个根管均较粗大通畅，拔髓针摘除牙髓3根，根尖定位仪（VDW RAYPEX6，VDW公司，德国）测得腭侧根管长19 mm，近中颊根管长18 mm，远中颊根管长15 mm。
由于远中颊根管较其他2个根管短，又进行24牙诊断丝拍照（图2A），可见远中根管处具有类似根管影像。先将通畅的3根管用ProTaper机用镍钛器械（登士柏公司，美国）预备至F2，根管预备过程中使用5.25%次氯酸钠溶液冲洗。采用偏移投照技术进行牙胶尖试尖拍摄（图2B），发现远中根管未到位，且怀疑远中额外根管的存在。根管内封入氢氧化钙，1周后复诊，在牙科显微镜下，橡皮障隔湿后使用SUPRASSON® P5型超声治疗仪ED20工作尖清除根管口的钙化物，完全揭除髓室顶后在根管口镜下可见24牙体形态较宽大，且髓腔形态类似多根磨牙（图2C）。最终在远中根管颊侧发现一额外根管口，使用10号不锈钢K锉探查，根管通畅，测得根管长度为18 mm，冲洗根管后ProTaper预备根管至F2。显微镜下可见4根管口影像，腭根为单根管，颊侧分别为近颊根管、远颊根管，在近远中颊根中部可见一根管口（图2D），从4个根管口同时插诊断丝拍X线片（图2E）。
为了进一步证实已有的发现，在患者的同意下进行24牙的锥形束CT（cone beam computed tomogaphy，CBCT）检查，显示获取的根尖区断面和24牙的颊侧根近远中和近中颊与舌侧根两个矢状面的截图（图2F），可以清楚地分辨出24牙的3个根，同时也发现14牙也是3个根。仔细分析24牙的根管走向，可见在根管口处为4个根管，至根管中段远中颊的两个根管逐渐融合，至根尖部完全融合为一个根管（图2G）。AH plus和25号06锥度主尖试尖（图2H），热牙胶垂直加压法行根管充填术，充填过程中明显感觉到远中颊根两根管下1/3汇合在一处。术后X线片显示：4根管均为恰填（图2I）。充填后的手术显微镜下显示颊侧3个根管口、腭侧1个根管口（图2J）。术后患者临床症状消失。2个月后到修复科就诊要求全冠修复24牙，经过修复科医师临床检查，牙齿无不适，进行桩核冠修复（图2K）。2017年5月18日复查，24牙金属烤瓷全冠修复后3个月（图2L），根尖区骨密度好，无明显低密度影像，根管治疗效果理想。
图 2 24的治疗过程。A：3根管诊断丝根尖片；B：偏移投照试尖片；C：24牙正常口内照片；D：显微镜下根管口照片；E：4根管诊断丝根尖片；F：CBCT，从左到右显示获取的根尖区断面和24牙的颊侧根近远中和近中颊与舌侧根两个矢状面的截图；G：CBCT，从左到右依次为根管口、根管中上、根管中下、根尖区断面；H：术中试尖片；I：根充片：J：根充口内片；K：铸造桩核修复后影像片；L：全冠修复后3个月根尖片。
2. 讨论
上颌第一前磨牙通常为两根管和单根管，三根管的比例很少，本文报告1例上颌前磨牙三根四根管的发现与确认过程。根管系统解剖形态的正确诊断是根管治疗成功的先决条件。临床医生不仅要熟悉根管的解剖形态，同时还应该利用根管口探针、根管显微镜、偏倚投照等辅助手段来寻找隐蔽的根管口，尽量地敞开髓腔，保证治疗器械顺利进入根管内和探查根管内在解剖形态。只有在配合CBCT的情况下才能准确地显示出牙根的数目和根管口的分布。
然而在CBCT没有成为常规的诊断手段之前，正确的运用普通牙片技术并结合临床所见，也可以发现和完成诊断。首先，术前认真读片，如根管影像模糊或不规则，就应考虑复杂和额外根管的情形。当上颌第一前磨牙存在三根时，根管可能存在重叠影像。偏移投照技术有利于发现分辨和定位额外根管，本病例治疗中，当怀疑有额外根管存在时，采用了偏移投照技术，肯定了先前的怀疑，给予临床诊断很大的帮助。本例在征得患者的同意后，又对患牙拍摄了CBCT影像，证明了利用常规诊疗技术获得的临床发现。
上颌第一前磨牙由于颊侧根分叉处管壁单薄或者偶有闭塞，这样就加大了器械进入的困难，无法更好地进行根管的清创消毒，使得根尖预备难度加大。在本病例中借助了根管显微镜、超声工作尖、根管口探针等，并将髓腔口最终预备成T型，从而确保了根管的彻底清创和消毒。根据Vertucci的解剖分类，上颌第一前磨牙可分为8种类型，而本病例的解剖形态比较独特，所以临床医生除了对一般牙体解剖形态的了解外，治疗过程中还需要借助影像学仔细观察，发现和定位各种变异的解剖形态，并在根管显微镜的辅助之下进行根管的预备和充填，从而保证复杂解剖形态牙齿能够得到完善的诊断和治疗。
致谢：本病例的报告得到了北京大学口腔医院牙体科高学军教授的指导，感谢高教授帮助分析CBCT数据，从而获得了能够证实本例报告的相关图像，并且提出了关键的修改意见和建议，使报告更加具体和全面。
