一例下颌第一磨牙近中中间根管诊疗分析
下颌第一磨牙通常含近远中根各1个，近中根多为双根管，远中根多含1～2个根管。以往文献报道了下颌第一磨牙根管数目的变异性，包括1%～15%出现近中中间根管（middle mesial canal，MMC），MMC的遗漏可导致根管治疗失败。临床上，手术显微镜和锥形束CT的应用有助于发现位于近中颊侧和近中舌侧根管之间的MMC。中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院牙体牙髓病科曾接诊下颌第一磨牙近中根三根管多例，现报道1例如下。
1．病例资料：
患者男性，23岁，因“右下后牙冷热刺激痛、自发性隐痛1个月，近1周咬物痛明显”就诊。患者否认重大疾病史及过敏史。检查示6 牙合面可见龋洞，远中可探及深龋洞，探诊（±），叩诊（++），松动I度，前庭沟处牙龈红肿，扪诊疼痛，无明显波动感。X线片示6远中验面深龋达髓腔，近中根尖部牙周膜增宽，硬骨板消失，根尖区可见透射区（图1）。
图1 6术前根尖片示远中猞面深龋达髓腔，近中根尖区可见透射区
诊断：6慢性根尖周炎急性发作。治疗计划：6根管治疗及冠修复。急性处理包括：6阿替卡因阻滞麻醉下上橡皮障，降低咬合约2mm，开髓，修整髓腔后可探及近中颊、近中舌、远中颊及远中舌共4个根管，初测4个根管的工作长度约16 mm，用10号K锉穿通根尖孔，用5.25%NaClO+17%乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic，EDTA）交替冲洗，再以15号K锉预备根管后暂封。
3 d后患者复诊诉疼痛明显缓解，无自发痛及夜间痛，但仍有较明显的咬物痛。检查示6氧化锌暂封完整，叩诊（+），无松动，前庭沟处牙龈无红肿，扪诊无明显疼痛。6去暂封后，远中使用流动树脂制作假壁后上橡皮障。显微镜下可见近中颊舌侧连线上有一较深的沟裂，钙化沉积明显（图2）。
图2近中颊舌侧根管连线有一较深沟裂，钙化沉积明显
DGl6探针及15号CC+试探，沟内有卡住感。显微镜下超声磨除沟内钙化物，寻找到细小MMC（图3），EDTA疑胶（Glyde，Densply，美国）辅助下K锉扩通，近中插针拍片确认为三根管（图4）。远中双根管口间亦可见峡沟，较多钙化物，超声清理。测量工作长度后常规ProTaper预备近中颊、近中舌及远中颊根管至F3，近中中间及远中舌根管至F2。预备过程辅以5.25%NaCIO及17%EDTA交替冲洗，间断使用赛特力超声被动荡洗。根管预备完成后封入氢氧化钙。
图3显微镜下超声磨除沟内钙化物，寻找到细小近中中间根管
图4术中插针确认近中三根管
两周后复诊无明显不适，口腔检查示6暂封完整，叩诊（-），无松动，牙龈正常。6上橡皮障后去除暂封物，显微镜下超声及5.25%NaClO荡洗去尽氢氧化钙，插5根大锥度牙胶尖拍片，显示主尖适合，AH-PLUS糊剂+热牙胶连续波充填，涂自酸蚀粘接剂（AdperTM Easy One，3M ESPE，美国），粉红色流体树脂封闭髓底及根管口，Z350树脂充填。多角度拍术后片均显示根充良好，为5个独立根管，远中双根管间可见明显交通支（图5，6）。建议观察2周后冠修复。半年后复查无不适主诉，偶有食物嵌塞；口腔检查示6树脂充填物完好，76间有食物嵌塞，6叩诊（-），无松动，牙龈正常。6根尖x线片示根充良好（图7）。锥形束CT示近中少许阴影，近中三根管为独立根管，近中颊和MMC有共同根尖孔，近中舌根尖孔独立，远中颊舌侧问可见明显交通支（图8），锥形束CT近远中五根管3维重建示根充良好（图9）， 6近中根亦为三根管（图10）。牙体预备，取光学印模后计算机辅助设计与辅助制作完成全冠修复，粘固，调磨抛光（图11）。
图5根充后拍正位片示根充良好；图6根充后偏位片示远中双根管间见交通支，近中三根管中ML为独立根尖孔，MM及MB为共同根尖孔（箭头），DL：远中舌根管；DB：远中颊根管；ML：近中舌根管；MM：近中中间根管；MB：近中颊根管；图7根管治疗术后复查根尖X线片示根充良好；图8 6锥形束CT复查显示近中根尖区仍有少许阴影，近中中间与近中颊根管为共同根尖孔，近中舌根管为独立根尖孔；图9锥形束CT近远中五根管三维重建示根充良好；图10横断面显示右（左箭头）、左下颌第一磨牙均为近中三根管（右箭头）；图11计算机辅助设计与辅助制作完成冠修复
2.讨论：
术前、术中不同水平角度的x线投射有助于寻找额外根管。近年采用的三维影像学成像较二维x线片更能准确地评估根管系统。本病例术后使用锥形束CT观察到对侧未治疗6的MMC，提示锥形束CT可用于MMC的准确诊断。MMC根管口通常位于连接近中两主根管的峡部，应注意用尖锐器械如根管口探针等探查，一旦获得卡住感或黏针感多提示存在MMC。此外，MMC多被钙化物或牙本质突遮挡，可借助手术显微镜通过超声工作尖去除后暴露根管口。
通常MMC直径较近中颊舌侧根管细小，预备MMC时应防止预备过度造成的峡部带状穿孔。本病例在临床探查时用冲洗液注入近中颊根管并在显微镜下观察到MMC有液体溢出，提示MMC与近中颊根管有共同开口，因此MMC预备至砣，近中颊根管预备至F3。
此外还应该注意到下颌第一磨牙根管系统存在大量峡区，且多位于根尖段。这些区域仅靠机械预备难以彻底清理，因此在预备中需加强化学预备或冲洗，尤其是对根尖1/3段。本病例中的冲洗液为5.25%NaCIO及17%EDTA，采用超声荡洗及侧方开口的31 ga NaviTip@冲洗针头（Ultradent，美国），可深入根尖1/3区域进行较为彻底的清理。本病例提示在下颌第一磨牙的根管治疗中，应尽可能利用多角度x线片或锥形束CT，并在显微镜下对髓室底仔细探查寻找MMC或其他额外根管。在处理MMC时应防止过度预备，强调化学预备和热牙胶三维充填。
