下颌第一磨牙近中3根管诊疗分析
了解根管系统结构的复杂性对于成功的根管治疗是非常重要的。下颌第一磨牙通常近中2个根管，远中1个或者2个根管。有文献报道过下颌磨牙近中3根管的存在，额外根管被称为MM（Mesial Middle canal）根管。福建医科大学附属口腔医院特诊科收治3例下颌第一磨牙近中3根管病例，报道如下。
1.病例资料
病例1：患者女性，14岁。因发现右下后牙“蛀牙”4个月就诊，自诉无明显疼痛等不适。检查：口外无异常，口内46牙合面窝沟龋损，探及近髓，探诊痛（＋），冷测无反应，无叩痛，无松动，牙龈未见异常，根尖区无压痛。去腐过程中，未去净腐质穿髓。诊断：46慢性牙髓炎；治疗方案：46根管治疗（Root canal treatment，RCT）。
治疗过程：46橡皮障隔离，去腐过程中探及穿髓点，局麻下开髓，揭净髓顶，超声工作尖荡洗髓腔，DG16探针探及近远中各2个根管口，口镜内发现近中颊侧和舌侧根管口之间存在一条明显的发育沟隙，DG16探针探查发现在该发育沟隙的中间处可探入，6＃先锋锉可插入，拍片提示近中第3根管可能存在，使用根尖定位仪及试锉片证实近中根管第3根管MM 存在。使用6＃、8＃、10＃Ｃ锉联合EDTA凝胶逐步疏通MM 根管，Introfile预敞根管上段，根尖定位仪确定根管工作长度，预备至20＃K锉，使用Mtwo镍钛系统完成根管成形，预备过程中每更换一号器械用2.5%次氯酸钠冲洗，联合17%EDTA溶液处理根管壁，最后超声荡洗1min＋生理盐水冲洗，纸尖干燥，氢氧化钙根管内封药1周后使用热牙胶连续波垂直加压充填技术完成根管充填。治疗过程见图1。
图146牙的X线片情况及显微镜下根管口观察。1a：工作长度根尖片；1b：预备后显微镜下MM 根管口；1c：试尖根尖片；1d：术后根尖片
病例2：患者女性，38岁。患者因右下后牙疼痛1周就诊，自诉进食咬合痛加重。检查：口外无异常，口内46近中牙合面见白色充填物，冷测试和电活力测试均无反应，叩诊（＋），Ⅱ°松动，探及颊侧牙周袋约5mm 深，牙龈红肿。根尖片显示：46牙根尖周及根分叉区见大面积低密度影像，近中根近中牙槽骨吸收到根上1/3（见图2a）。诊断：46牙周牙髓联合病变。治疗方案：1、46牙RCT；2、建议转牙周科治疗46。治疗过程：46橡皮障隔离，去除原充填物，揭净髓顶，超声工作尖荡洗髓腔，显微镜下发现近中颊侧和舌侧根管口之间存在发育沟隙，DG16探针探查近中3根管，使用根尖定位仪测量及试锉片证实近中根管第3根管MM存在。使用6＃、8＃、10＃Ｃ锉联合EDTA凝胶逐步疏通MM 根管，进行常规根管预备，使用Mtwo镍钛系统完成根管成形，氢氧化钙根管内封药1周后使用热牙胶连续波垂直加压充填技术完成根管充填。治疗过程见图2。
图246牙的X线片情况及显微镜下根管口观察。2a：术前根尖片；2b：工作长度根尖片；2c：预备后显微镜下MM 根管口（红色箭头指示）；2d：试尖根尖片；2e：术后根尖片；2f：显微镜下根充后根管口影像
病例3：患者女性，21岁。因右下后牙疼痛3d就诊，夜间痛，无放射性痛。半年前曾于外院行患牙充填治疗。检查：46远中邻牙合面可见白色充填物，充填物周边牙体组织颜色呈黑褐色，叩诊（＋），无明显松动，冷热测试出现疼痛加重，电活力测试无反应。X线片显示：46远中邻牙合面可见高密度充填影像近髓，根尖周未见异常。诊断：46慢性牙髓炎。治疗方案：46牙RCT。
治疗过程：2%利多卡因局麻，46橡皮障隔湿，开髓，显微镜下DG16探及近远中各两根管口，同时发现MB和ML根管口之间存在发育沟隙，DG16试行探查是否存在MM，探针有卡住感，超声工作尖ET20清扫发育沟隙1mm后，清除钙化物，暴露MM 根管口，8＃先锋锉可插入，提示近中第3根管存在。进行常规根管预备，单支锉Reciproc预备后，置氢氧化钙封药1周后采用牙胶＋iRoot BP糊剂单尖充填法进行根充。治疗过程见图3。
图346牙X线片，CBCT情况及显微镜下根管口观察。3a：工作长度根尖片；3b：显微镜下K锉定位MM 根管口（红色箭头指示）；3c：拍摄CBCT确定MM 根管存在（红色箭头指示）；3d：显微镜下预备后MM 根管口（红色箭头指示）；3e：试尖根尖片；3f：术后根尖片（MM 根管与ML根管融合）
2.讨论
下颌第一磨牙近中根管系统解剖形态复杂多变。近中根3根管较为罕见，根据国内外文献报道的临床发生率在1%～15%。Tahmasbi等报道，1.7%的MM根管在根尖1/3与MB根管融合，1.6%的MM根管在根尖1/3与ML根管融合，只有0.13%根尖1/3是独立的。本报告中第2、3个病例中MM 根管在根尖1/3分别与ML和MB根管融合。
根据Nosrat等的研究，在11～15岁的年龄段，大部分下颌第一和第二磨牙的近中牙根是为1个大的根管，随着年龄的增长，根管系统内发生继发牙本质的沉积使根管变细，本身细小的MM 根管会变得更细小，甚至闭塞，根管数目也发生变化。根据1984年Vertucci分类法，本报告第1个病例属于附加Type（3－1）型，即有3个根管口到根尖融合为1个根尖孔；第2和第3个病例均属于附加Type（3－2）型，即有3个根管口到根尖融合为2个根尖孔。
许多研究报道已证实遗漏根管是导致根管治疗后发生根尖周疾病的主要病因之一，根管治疗后根尖周炎的发生率与根管结构的复杂性直接相关。根据一些研究结果表明后牙因遗漏额外根管导致的根管治疗后疾病，其发生率要高于前牙。
在根管治疗时，术中应该揭全髓顶，充分的暴露髓腔和近中根管口，采用超声技术荡洗髓腔，必要的情况下去除髓腔近中壁和根管口上部的牙本质突，形成器械进入的直线通路，MM 根管口一般存在于MB和ML之间的发育沟中央，如果找不到MM 时，可以使用显微镜下超声工作尖清扫适当加深沟隙1mm。学者De Toubes等做过一个体内实验，比较4种方法（CBCT、显微镜、临床探查、X线根尖片）用于定位下颌第一磨牙的MM 根管。研究结果显示使用手术显微镜定位和疏通MM 根管的成功率更高。
本病例报告强调了手术显微镜的放大和照明作用在根管治疗中寻找下颌第一磨牙近中额外根管的重要性。在国内其他学者类似病例报告中也同样强调了使用手术显微镜对髓室底仔细探查寻找MM 根管或其他额外根管的重要作用。随着现代根管治疗技术的不断发展，根管显微技术广泛应用于临床，以及CBCT辅助检查，为解剖变异等困难病例提供了先进的设备和方法，大大提高了根管解剖变异的诊断率，从而提高根管治疗的成功率。
