一例牙修复体脱落修复诊疗分析
应用牙周多种手术技术来恢复牙周组织的健康和软硬组织的形态，以重建功能和展现美观是近年来口腔医学关注的焦点。要达到这样的目标，需要在正确评价口腔状况特别是牙周状况的基础上，进行全面的设计并合理选择治疗方法，最大限度恢复功能和美观。本文完整展示了1例针对双侧后牙区病例的病情分析、多学科参与治疗设计及步骤实施。
1病例资料
1.1病史
患者女，25岁，于2012—12—27以“左上后牙修复体进食时脱落5d，要求修复恢复功能和美观”为主诉来北京大学口腔医学院·口腔医院修复科就诊。患者4年前曾于外院修复双侧上后牙，之后右上后牙修复体周围牙龈反复肿胀，5d前左上修复体进食时脱落。偶有刷牙出血，口腔异味明显，未做过牙周系统治疗，每天刷牙2次（1—3min/次）。患者健康状况良好，无过敏史，无长期服用药物史，否认吸烟史。
1.2临床检查
（1）全口卫生情况差，菌斑软垢量多，牙石（++），牙龈红肿，质地松软，牙周探诊深度2～5mm，附着丧失约1～2mm，个别位点6～7mm，以磨牙区为重，牙龈出血指数（BI）2～4。牙齿不松动。
（2）5残根平齐牙龈，表面腐质较多，可见白色充填物，叩痛（-），不松动；6残冠远中牙体组织缺损达龈下2mm，殆面白色充填体欠密合，叩痛（-），根分叉病变（-），不松动。X线根尖片示：巨根充超填，未见明显根尖病变，邻面牙槽骨未见明显吸收，骨内根长约10mm；6根充欠密，未见明显根尖病变，邻面牙槽骨未见明显吸收，骨内腭根长约12mm（图1a）。
（3）54联冠修复体，54冠边缘欠密合，5根尖区牙龈红肿、压痛明显。X线根尖片示：4未见根充影像，未见明显根尖病变，骨内根长约10mm；5根管内桩偏远中，根充恰填，根尖周大面积低密度影像（图1b）。
（4）双侧后牙区均为中性牙合。
1.3诊断
5牙体缺损（根管治疗后）；6牙体缺损伴不完善牙髓治疗；5慢性根尖周炎。
2病情分析和治疗设计思路
（1）针对全口牙周病变，积极控制炎症，恢复牙周健康并创造手术条件。
（2）右上后牙区：不良修复体，边缘不密合造成局部菌斑的堆积，联冠修复体应予以拆除。针对根尖病变，积极控制局部病灶，必要时重新根管治疗或拔除。5拆冠和桩后可见根管内壁大量腐质，剩余管壁菲薄，同时根尖病变范围较大，保守治疗方法难以控制炎症，予以拔除，择期进行种植及相关手术。4拆冠后可见预备体远中龋洞深大，露髓，冠根比良好，牙根长约10mm，拟保留牙根行根管治疗后与5l最终同期修复，以达到形态和色泽的协调。
（3）左上后牙区：15和16牙根长度分别为10和15mm，根管规则，应在完善根管治疗后，结合应用牙冠延长术恢复生物学宽度，并在保持良好冠根比的前提下，通过桩核冠来进行修复。
3实施步骤及策略
整个治疗过程始终是多学科参与合作，交叉进行，无缝连接，缩短治疗流程，历时1年。具体实施步骤见图2。
3.1全口牙周基础治疗全口牙周基础治疗在1个月内分4次完成。通过全口洁治、刮治和根面平整，迅速恢复牙周组织的健康，为其他治疗打下良好的基础。
3.2 5拔除、种植和后期修复
3.2.1拔除
由外科医生在局麻下微创拔除，最大限度地保证拔牙窝周围骨壁的完整。
3.2.2种植
在自然愈合后5个月进行种植手术。术前根据研究模型和锥形束CT（cone beam CT，CBCT）结果进行分析。缺牙区的颊侧根尖区牙槽骨呈凹陷型缺损（图3）。在确认备洞方向后发现，颊侧骨嵴顶位于腭侧骨嵴顶根方约2mm。术前由修复科医生制作手术导板，选择ITI系统（Straumann，瑞士）直径4.1mm长度10.0mm的牙龈水平常规种植体。术中通过导板定点，先锋钻序列备洞，并收集自体骨屑备用。种植体最终植入部分（骨水平部分）与腭侧骨嵴顶平齐，并用愈合螺丝封闭（图4）。
3.2.3软组织准备
将颊侧龈瓣由冠方向根方做半厚瓣切口，并将内侧结缔组织瓣翻卷至颊侧根方，拟恢复软组织丰满度（图5a~b）。为了将术区完全关闭，腭侧龈瓣由切口根方7mm处往冠方做半厚瓣切口，并将内侧带蒂结缔组织半厚瓣向冠方翻转拉出准备与颊侧龈瓣拉拢缝合（图5c~d）。
3.2.4引导性骨再生（guided bone regeneration，GBR）
将Bio-Oss骨粉（Geistlich，瑞士）和收集的骨屑混合后充填于颊侧牙槽嵴与种植体之间以及根尖区的缺损区并覆盖Bio-Gide膜（Geistlich，瑞士），颊、腭侧龈瓣按上述方法进行软组织准备后对位缝合，完全封闭术区且达到软硬组织轮廓与前后邻牙协调。术后拍片确认植体位置良好（图6）。术后5个月更换直径4.1mm、高度3.0mm愈合基台。
3.2.5后期修复
在牙龈塑形后2个月由修复科医生完成最终修复（图7）。
3.3.4治疗
4完善根管治疗，与5同期完成最终修复（图7）。
3.4.5 6根管治疗、冠延长术和后期修复
（1）完善根管治疗。（2）冠延长术：术前检查56原预备体边缘均位于龈下1.0～1.5mm（图8）；局麻下行内斜切口，切开翻瓣后见原预备体边缘距离牙槽嵴顶约2.0mm；使用涡轮球钻和金刚砂钻去骨，使牙槽嵴顶高度至肩台距离≥3.0mm，恢复生物学宽度和龈沟深度，同时修整牙槽骨外形，与邻牙相协调；修整龈瓣后骨嵴顶复位龈瓣并缝合，上牙龈保护剂（图9）；术后2周拆线。（3）修复：术后2个月完成最终修复（图10）。
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