一例上颌第一磨牙六根管诊疗分析
上颌第一磨牙通常含3个独立的牙根：近颊根、远颊根和腭根，近颊根多含1～2个根管，远颊根和腭根多为1个根管。上颌第一磨牙根管数目常发生变异，近中颊侧（second mesiobuccal canal，MB）第二根管（MB2）的发生率为62%～90%，远颊根和腭根有2个根管的概率相对较少，分别为3.75%和0.62%。这些根管的遗漏可导致根管治疗失败。临床上应用锥形束CT有助于发现这些额外根管。浙江大学医学院附属口腔医院牙体牙髓病科接诊1例上颌第一磨牙6根管病例，现报道如下。
1.病例摘要：
（1）基本情况：患者男性，34岁，主诉：右上后牙自发性阵痛3 d。2个月前右上后牙区出现冷刺激痛，近3天出现自发痛，疼痛放散至同侧头面部，夜间加重，疼痛不能定位。患者否认全身系统性疾病，否认药物过敏史。口腔检查示6睡中邻胎面龋坏，可探及穿髓点，探诊疼痛明显，冷热诊疼痛，叩诊无明显不适，牙齿无松动，牙龈无红肿。型未发现异常。根尖x线片示6远中邻骀面透射影已到髓腔，根尖周未见明显异常（图1）。诊断：6慢性牙髓炎急性发作。治疗方案：6根管治疗术后全冠修复。
图1 6术前根尖x线片示远中邻耠面深龋及髓（箭头），根尖周未见明显阴影
（2）治疗过程：6采用1：100000阿替卡因肾上腺素注射液1.0ml局部浸润麻醉，安放橡皮障，去龋，开髓，揭髓室顶，用根管探针DG-16探查，近中颊侧探及2个根管，远颊和腭根各1个根管。为避免遗漏根管，进一步探查发现在MB2、远中颊侧根管（distobuccal canal，DB）口向腭侧约1 mm处有卡针感，疑似额外根管。
建议患者行锥形束CT检查。锥形束CT三维重建示6为3根，近颊根为3个根管（图2），远颊根为2个根管（图3），腭根有1个根管。
图2 锥形束CT示6近中颊根为3根管；图3锥形束CT示6远中颊根为2根管
拔髓，分别用6、8、10及15号K锉疏通根管，机用ProTaper Sx、S1敞开根管中上段，Propex测量根管长度，选用10及15号锉作为初尖锉，拍x线片，进一步确认6为6根管且根管方向正确，确定工作长度：MBl为19 mm，MB2为18.5 mm，MB3为19 mm，DBl为19.5 mm，DB2为19.5 mm，腭根为20.5 mm（图4）。
图4 术中插针确认6根管（图4～6中MBl：近中颊侧第一根管；MB2：近中颊侧第二根管；MB3：近中颊侧第三根管；DBl：远中颊侧第一根管；DB2：远中颊侧第二根管；P：腭根）
根管预备：乙二胺四乙酸（ethvlenediaminetetraacetic，EDTA）凝胶（Glyde，Densply，美国）辅助下使用机用ProTaper预备腭根至F3，其余根管预备至F2，每次换锉均以大量2.5%次氯酸钠和17%EDTA交替冲洗根管，预备完成后髓室底可见6个根管口（图5），封入氢氧化钙。1周后复诊，
图5 髓室底照片示6个根管口
患牙无不适，橡皮障隔湿，去除暂封及氢氧化钙封药，经彻底消毒，冲洗干燥根管，AH-PLUS根管糊剂和牙胶尖充填根管。术后x线片示根充良好（图6）。
图6 根充后拍片示根充良好
建议患者6 1周后行冠修复，患者要求先直接充填。6玻璃离子垫底，CERAM.X树脂（Densply，德国）充填。
（3）术后1年回访：患者自述无明显不适，x线片示根充良好，根尖周未见明显异常（图7）。
图7 术后1年复查根尖x线片示根充良好，根尖周未见明显异常
（4）术后3年回访：患者自述无明显不适，x线片示根充良好，根尖周未见明显异常，患者已行冠修复（图8）。
图8 术后3年复查示根充良好，6已行冠修复，
2.讨论：
根管治疗是目前对牙髓炎、根尖周炎最理想的治疗方法。根管治疗成功的关键在于医师能准确定位患牙的所有根管并进行彻底清理、成形和三维充填。根管及髓腔形态是临床医师进行牙髓病和根尖周病治疗的解剖根据之一，应熟悉并掌握。上颌第一磨牙变异较大，在临床工作中应善于探查、寻找根管，避免遗漏。术前及术中不同水平、角度的x线投射，DG-16牙髓探针等尖锐器械对根管口的探查，根管显微镜的应用及三维影像学成像均有助于寻找额外根管。
本病例术后1年和3年后的x线片均显示根充良好，根尖周未见明显异常，患者自述无明显不适。本病例提示在上颌第一磨牙的根管治疗中，应尽可能利用多角度x线片和锥形束CT，并在显微镜下对髓室底仔细探查寻找额外根管，经彻底预备、清洗、消毒、严密充填这些根管，才能最大限度地提高根管治疗的成功率。
