房颤患者的抗凝管理指南
房颤是最常见的心律失常。与窦性心律相比，房颤患者的卒中风险升高5倍。预防心源性卒中是房颤管理的基石。2014年3月，美国ACC、AHA和HRS三大学会联合发布了房颤患者管理指南。本文依据该指南对房颤患者的抗凝治疗管理进行了总结。
主要推荐
对于阵发性、持续性或永久性的非瓣膜性房颤，建议既往有卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分者进行抗凝治疗，可给予华法林（A级证据）或直接凝血抑制剂或Xa因子抑制剂（B级证据）[I类推荐]。房扑患者也应接受抗凝治疗，管理方式同前[I类推荐，C级证据]。
对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者，不抗凝是合理的[IIa类推荐，B级证据]。对于CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜性房颤患者，可考虑口服抗凝药或阿司匹林。
对于慢性肾脏病（CKD）患者，肌酐清除率＜15
mL/min或血液透析者应该使用华法林[IIa类推荐，B级证据]；中重度CKD者可考虑达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减量使用[IIb类推荐，C级证据]。达比加群和利伐沙班不应用于终末期CKD患者[III类推荐，无获益]。
证据基础
指南制定者对2006年至2014年3月期间发表的研究（英文）进行了文献综述。华法林推荐很大程度上是基于多项来自于不同人群大型队列；而新型口服抗凝药（NOAC）推荐通常是基于单个与华法林比较的随机试验。对心脏复律前后及CKD患者抗凝治疗的推荐大多是基于专家意见和有限人群的非随机化研究。
获益和风险
口服抗凝药可有效预防房颤患者的血栓栓塞。抗凝的主要风险是出血，包括危及生命的胃肠道出血或颅内出血。出血风险评分仅具有中度预测精度，故指南中没有给出关于哪些患者大出血风险高的具体建议。
证据表明，NOAC在卒中预防方面不劣于或优于华法林，药物和食物相互作用更少，起效和失效快，药理作用可预测因此不需要常规检测。但CKD患者需要调整剂量，而且上述NOAC类药物仍有大出血风险。达比加群的胃肠道出血风险增加，但颅内出血和危及生命的出血风险降低抵消了增加的胃肠道出血风险。利伐沙班与华法林出血风险相当，但致命性出血和颅内出血风险降低。阿哌沙班的胃肠道出血风险与华法林相当，但颅内出血风险降低。值得注意的是，对于不适合华法林治疗的患者，阿哌沙班的出血风险与阿司匹林相似。
比较和讨论
新版指南和旧版指南相比的变化在于卒中和出血风险评估系统的使用和什么情况下应该选择口服抗凝治疗。ACC/AHA指南和ESC指南均推荐采用CHA2DS2-VASc评估卒中风险，认为它优于广泛使用的CHADS2评分。
基于多项随机试验，ACC/AHA推荐部分CKD患者、瓣膜置换和围术期患者使用NOAC。美国神经病学学会（AAN）推荐根据临床情况选择华法林或NOAC，中等胃肠道出血风险或不能用华法林的患者可选用阿哌沙班。
ESC和AAN指南均推荐某些情况下可使用阿司匹林和氯吡格雷联合治疗，但ACC/AHA指南未推荐双抗治疗，因为其大出血风险较大且缺乏与NOAC的直接比较。
展 望
虽然评分系统已经纳入了主要的卒中危险因素，但心律失常负担和卒中风险之间的相关性仍有待进一步研究。随着节律监测技术的进步，基于房颤发作频率和持续时间对卒中风险高的患者进行抗凝策略调整也许是可行的。
现有数据显示，采用不同技术进行左心耳切除的成功率不同，接收心脏手术的患者可考虑同时切除左心耳[IIb类推荐，C级证据]；不推荐采用维持方法封堵左心耳作为药物治疗的替代。
越来越多的潜在数据发现，左心耳封堵降低卒中风险至少与华法林相似。ESC指南给予经皮左心耳封堵治疗IIb类推荐，针对的是卒中风险高且长期抗凝禁忌的患者。
