抗高血压药的临床合理应用
临床上控制高血压愈来愈受到重视，高血压的治疗目标不仅要降低血压，减轻症状，更重要的是预防或缓解左心室重塑、缓解动脉硬化的发展，保护肾功，预防脑卒中、心肌梗死、心衰和猝死的发生，从而降低住院率和死亡率，提高患者的生命质量。如何围绕上述目标合理选用降压药是一个重要的课题。目前推荐用于抗高血压治疗的一线药共分6大类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及α受体阻滞剂。本文重点介绍抗高血压药的临床合理应用。
1 利尿剂
利尿剂主要通过两方面降压：一方面，通过排钠利尿作用，使钠和水的排出量增多，超过了摄入量，使血容量减少，而血容量增加是高血压发生的重要原因之一。另一方面，它可以减低血管对缩血管物质的反应性，降低周围血管的阻力，而周围血管阻力的升高是导致高血压的另一重要原因。目前常用于降压的利尿剂，分为三类：强效利尿剂，如呋塞米；中效利尿剂，如噻嗪类利尿剂双氢克尿噻；弱效利尿剂，如保钾利尿剂氨苯喋啶、安体舒通等。其中最常用的是噻嗪类利尿剂，但是其长期应用造成的不良反应有：电解质紊乱、糖代谢及脂代谢的异常以及所谓的“心脏毒性作用”。有试验表明：利尿剂不能减少后期心肌梗死发生率，并有可能增加猝死的危险。较常用的吲达帕胺（寿比山，钠催离）也是一种噻嗪类利尿剂，在吲达帕胺利尿效果很弱的给药剂量下，即呈现明显降压活性。其降压作用是由于对周围血管的扩张，它的不良反应较双氢克尿噻稍小，且每晨给药一次，服用方便。总之利尿剂适用于轻中度高血压患者、老年人单纯收缩期高血压、以及合并心力衰竭的患者；不适用于患糖尿病、高脂血症及痛风的患者。在长期使用过程中为减少电解质平衡失调，医务人员要告诉患者掌握药物特性，剂量要控制在最小，并要定期做电解质、血糖、血脂检查等。
2 β受体阻滞剂
它们的抗高血压机制尚未完全明了，其主要作用是降低心脏排血量及与抑制交感活性有关。目前多选用对β1受体有特异作用的制剂，β1受体阻滞剂已经成为除了由冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛外的各类缺血性心脏病的基础性治疗药物。在合并有其他疾病如冠心病、心动过速、早搏、房颤等时，β1受体阻滞剂有双重作用。β1受体阻滞剂除了不能应用于COPD哮喘，心律缓慢或传导阻滞及重度心力衰竭患者之外，它是一个很有价值的药物。特别在高血压合并主动脉狭窄者，β1受体阻滞剂是首选，它的降压效果也很显著。
常用的有氨酰心安、美多心安、比索洛尔等。比索洛尔为第二代β受体阻断剂，具有高度β1受体选择性及较长半衰期，选择性高于阿替洛尔、美托洛尔等心脏选择性β受体阻断剂。
可用于治疗原发性高血压、冠心病、心绞痛、心力衰竭及心律失常等。常见不良反应有心动过缓、关节痛、头晕等。又如奈比洛尔，该药系第三代β受体阻断剂，具有高度β1受体选择性和轻度血管扩张作用，小剂量时无负性肌力作用，心衰患者耐受好。5
mg奈比洛尔降低心律和血压的作用与50
mg阿替洛尔相似，不同的是，前者还具有保护心肌的作用。另外，要注意在停药时，应逐渐减量，以免有“反跳现象”发生。患者开始服用此类药时应多观察患者的心律、血压变化，嘱咐患者按时服药不能突然停药。
3 钙拮抗剂，也称钙通道阻滞药
钙离子拮抗剂的降压作用就是通过阻滞钙通道影响Ca2+内流和细胞内Ca2+移动从而影响心肌和平滑肌细胞兴奋2收缩耦联，使心肌收缩性降低，外周血管扩张，阻力降低来实现的。传统的二氢吡啶类钙拮抗剂，降压作用显著。新的第二代、第三代钙拮抗剂有高度的血管选择性，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环。非二氢吡啶类钙拮抗剂有负性肌力、负性频率及负性传导作用，在选择钙拮抗剂时，应注意它们的特性。
早期的硝苯地平虽然仍常用，但它服用不方便，依从性差，且血压控制不稳定，已不作为首选。目前，推荐降压平稳的长效钙拮抗剂。苯磺酸氨氯地平（施慧达），氨氯地平（络活喜），是强烈的外周和冠状血管扩张剂，对血管平滑肌有高度选择性，而对心收缩力或传导影响很小，耐受性好，极少出现反射性心动过速，生物利用度高，对心脏收缩力及房室传导作用极微弱。有文章报道，氨氯地平可逆转左心肥厚，是高血压患者长期服用的首选药物之一。硝苯地平缓释片（拜新同）起效相对较快，降压平稳，长期应用可显著抑制动脉粥样硬化进程，改善患者生命质量。非络地平缓释片（波依定）对血管具有高度选择性，对冠状动脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，大剂量时还可降低肺毛细血管楔压，增加心排血量，无明显的负性肌力作用。可应用于心功能不全患者。尼莫地平有助于防止蛛网膜下腔出血的并发症。尼群地平则为选择性作用于平滑肌的钙拮抗剂，对冠状动脉的选择作用更佳，对缺血心肌有保护作用。拉西地平（乐息平）是一种新型的二氢吡啶类钙离子拮抗剂，具有高度的血管选择性，对心脏传导系统及心肌收缩无明显影响，且不经肾脏排泄而在肝内代谢，故肾功能不全患者无需减量。二氢吡啶类钙拮抗剂不良反应主要有反射性心动过速，交感神经的激活，头痛、面红、踝部水肿等。而非二氢吡啶类钙拮抗剂则很少被单独用于降血压。
4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI是一类安全有效的降压药，且对降低心脏衰竭发生率及死亡率，延缓胰岛素依赖型糖尿病肾损害的进展，尤其有蛋白尿时特别有效。ACEI类分三类：第一类为活性化合物，其代谢产物也有活性，代表药物为卡托普利（开搏通）。第二类药物由依那普利为原型的前体药物组成，这些药物只在肝脏代谢中转为二酸时才具有活性，包括依那普利（悦宁定），它半衰期长，起效慢，结构中没有巯基，减少了免疫方面的不良反应；福辛普利（蒙诺），肝肾双通道排泄，且引起咳嗽的不良反应也少见；苯那普利（洛汀新）可应用于高血压伴肾功能、心功能不全的患者；西拉普利（抑平舒），与依那普利类似；培哚普利（雅施达），口服时几乎不引起低血压反应。第三类药物为水溶性，不经肝代谢，经肾脏原形排出，其代表药物为赖诺普利（帝益洛），适用于治疗原发性高血压及肾血管性高血压，可单独或与其他抗高血压药如利尿药合并使用。
ACE
I类药物对中枢神经或植物神经功能无影响，对高血糖、高血脂及血管性损害等心血管危险因素的影响是中性或者有利。它们适用于高血压合并左室肥大，左室功能不全，糖尿病合并有微量蛋白尿者以及合并COPD、抑郁患者。在以下情况应慎用或不用：血容量减少，重度主动脉、二尖辨狭窄，原因未明的严重肾功能不全以及妊娠高血压。ACEI主要不良反应为咽痒、干咳，有咳嗽时不能误认为呼吸道感染等所致。
5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
ARB类药物都参加了对血管紧张素Ⅱ的干预，直接阻断ATⅡ受体，更具特异性。可有效抑制血管紧张素Ⅱ所引起的收缩血管和正性肌力作用。常见的有氯沙坦（科素亚、海捷亚）、厄贝沙坦（安博维）和缬沙坦（代文）。氯沙坦对轻、中、重度原发性高血压患者均有效，其作用与非洛地平、依那普利相近。降低舒张作用较卡托普利为佳。对老年患者，氯沙坦作用优于依那普利。适应症与ACEI类药物类似，有轻微头痛、头晕的不良反应，在临床应用与ACEI类药物一样，有逆转左室肥厚及改善患者生命质量作用。
6 α1受体阻滞剂
α1受体阻滞剂可选择性地阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，舒张小动脉及静脉，心输出量基本不受影响，长期应用可改善脂代谢，降低TG,LDL2C,升高HDL2C,还能减轻前列腺增生患者的排尿困难。此类药适用于糖尿病、周围血管病、哮喘病及高脂血症的高血压患者。主要药物有哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪、曲马唑嗪、四喃唑嗪等，在应用时要注意防止体位性低血压及眩晕、心悸等不良反应。服此类药物的患者应嘱患者不要突然改变体位。对于利尿剂和β受体阻滞剂不能满意控制血压的患者，用此类药有效。若与利尿剂、β受体阻滞剂或其他血管扩张剂合用，可以提高疗效。
