腹腔神经丛影像学研究进展
腹腔神经丛是人体最大的内脏神经丛，是腹腔神经的中枢结构，支配腹腔各脏器的功能活动，又与腹部脏器的痛觉有关。上腹腔脏器病变可沿着所支配的神经侵犯腹腔神经丛，从而引起腹部及腰背部的顽固性疼痛。一旦出现腹腔神经丛的侵犯，提示恶性肿瘤病人预后不良。因此，熟悉和判别正常腹腔神经丛及相关病变侵犯腹腔神经丛情况，对上腹部疼痛治疗、评估肿瘤分期、肿瘤治疗方式和预后非常重要。由于腹腔神经丛的体积小，位置深，周围结构复杂，特别是在周围脏器出现病变时，对腹腔神经丛的挤压都影响其结构的显示。医学成像显示腹腔神经丛手段较多，早期的影像设备由于密度分辨率低，显示效果不尽理想。近年来医学成像技术的发展，使腹腔神经丛精细化成像成为可能。
1.腹腔神经丛的解剖学特征
腹腔神经丛是由双侧腹腔神经节和其连接的内脏神经节后纤维在到达所支配的脏器前相互交织的网状结构组成。双侧腹腔神经节变异较大，数量从1～5个不等，直径为0.5～4.5 cm。腹腔神经节位于腹主动脉上段前侧方，腹腔干和肠系膜上动脉的根部水平，外侧分别毗邻下腔静脉和左侧肾上腺，内后方为膈肌脚。多为不规整的薄片型、结节型或长条型，位于胸12至腰1水平；少数位置较低，达腰2平面。解剖上腹腔神经节及其相连的网状神经纤维位置相对固定，为医学成像显示提供了解剖学基础。
2.腹腔神经丛成像方法
2.1超声（US）
由于受脊柱骨质干扰，常规经体表外超声对腹腔神经丛结构的显示不是很好。临床多用线阵式超声内镜（endoscopic ultrasonography,EUS）经胃对腹腔神经丛进行检查，因胃腔位置所限，因此对左侧腹腔神经丛显示较好。
2.2多层螺旋CT（MSCT）
MSCT具有很高的密度分辨力，结合三维后处理技术，可以多方位、整体观察腹腔神经丛。随着64层CT容积扫描技术和对比剂的应用，对腹腔神经丛成像取得了一些进展。MSCT采用容积扫描，常规扫描条件，0.625mm到1.0mm重建。在影像工作站上进行三维后处理，包括多平面重组（MPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）等。MPR可以任意角度观察，减少组织结构重叠影响，是图像后处理最常用的方法之一。小视野的三维容积MSCT扫描有助于显示胰周的小血管及伴随的腹腔神经丛侵犯改变，是检查胰腺癌神经侵犯的理想方法。
MSCT冠状面重组影像有利于正确诊断肝外胆管癌对肝后神经丛的侵犯。动态增强需屏气扫描，推荐用高浓度对比剂（370mg/mL），大剂量（150mL）注射，注射流率（2.5~4mL/s）可根据病人体质量指数（BMI）选择。动脉期30~45s，门静脉期60~70s，选择更长延迟期时间（3~10min不等）。
2.3MRI
目前尚无腹腔神经丛的MRI扫描技术规范。常规扫描序列包括：①横断面同反相位T1加权序列，横断面和冠状面梯度回波脂肪抑制T2加权序列。②横断面快速恢复自旋回波（TSE）加脂肪抑制T2加权序列。③三期动态增强脂肪抑制T1加权序列，包括动脉期、静脉期和延迟期。对比剂按0.1mL/kg钆剂量，用高压注射器注射。④将扫描后的容积数据传输到影像工作站上进行腹腔神经丛三维重建和测量。常规的MRI扫描技术对腹腔神经丛显示存在较多的局限性，限制了临床进一步的研究。
MR神经成像（MR neurography,MRN）能够利用神经内膜内的低蛋白水分子与周围组织水分子之间横向弛豫的差别，以及水分子受神经髓鞘、束膜的限制扩散高信号的特点进行成像。同时还有扩散加权成像（DWI）、扩散张量成像（DTI）、脂肪抑制重T2加权序列和血流信号抑制的运动敏感驱动平衡技术等序列可以对周围神经进行MR成像。其中，MRI脂肪抑制技术包括：短时反转恢复序列、频率选择预饱和反转恢复、精确频率选择反转恢复及改良的水脂分离技术。
三维周围神经成像技术可通过任意方向行MPR及曲面重组（CPR）来显示神经纤维。扩散张量纤维束示踪成像（diffusion tensor tractography，DTT）利用神经纤维追踪技术显示神经纤维分布及走向，还可以对神经病变进行功能成像，获得各向异性分数（FA）、表观扩散系数（ADC）值等定量数据研究神经丛的功能。初步研究显示采用7TMRI对周围神经成像，可以获得优于3TMRI的神经纤维超清影像，更好的影像信噪比，有利于进一步对神经丛细微结构进行研究。这些最新的MRI技术已经在周围神经系统病变的诊断中得到认可和推广，为深入研究具有相似结构和形态的腹腔神经丛提供了很好的方法。
2.4PET
PET将正电子核素或其他标记生物活性的物质作为显像剂来了解全身组织、脏器病变、功能代谢变化。通常采用静脉注射18F-FDG显示腹腔神经丛转移灶对核素的摄取情况，并可以融合CT和MRI影像观察腹腔神经丛的形态、功能的变化，有助于对腹腔神经丛病变进行准确定位、定性及肿瘤分期诊断。
3.腹腔神经丛的影像特征
3.1US
双侧腹腔神经节呈多发、边界清晰的均匀低回声，其下方可见低回声条索状的神经纤维与之相连。
3.2MSCT
有文献报告正常腹腔神经丛的MSCT仅能显示腹腔神经节，其显示率有性别和部位的差异，男性：左侧96%、右侧82%；女性：左侧80%、右侧48%；总体显示率左侧为89%，右侧67%；MSCT平扫腹腔神经节与同侧肾上腺密度相近，两侧神经节密度相似；动态增强门静脉期神经节CT值与同侧肾上腺相近，延迟期（10min时），2/3的腹腔神经节CT值高于肾上腺，另1/3病例与肾上腺密度相似。
有研究对比分析活体和尸体标本的腹腔神经节CT值发现，尸体标本神经节的CT值大于活体平均约14HU，认为可能与尸体神经节标本水分减少和神经节内的血管内凝血有关。由于胰腺癌的噬神经倾向，常引起腹腔神经丛侵犯，其MSCT表现为相邻胰头后内侧脂肪区域出现软组织密度肿块、结节、索条状及粗网状结构，增强后多为轻-中度不均匀强化。
3.3MRI
同MSCT一样，常规MRI序列仅可显示双侧腹腔神经节，脂肪抑制T1WI序列及同反相位T1WI序列呈稍低信号，反相位序列可见沟边效应，腹腔神经节显示较好；脂肪抑制T2WI序列呈稍高信号；动态增强脂肪抑制T1WI序列动脉期强化不明显，呈渐进性强化，信号逐渐增强，延迟期与同侧肾上腺强化信号相近；DWI序列呈稍高信号。腹腔神经节相连网状神经纤维显示困难。
曾等用1.5TMRI对尸体腹腔神经节行容积扫描，并获得多平面容积重组影像，对比腹腔神经节的三维测量值与尸体解剖测量值，2种方法所测的神经节三维值差异没有统计学意义。研究显示尸体腹腔神经节在T1WI上信号高于肝脏和脾信号。胰腺癌腹腔神经丛侵犯的MRI表现为胰腺后方脂肪间隙内斑点状、条索状及不规则结节样异常信号。平扫T1WI呈等或稍低信号，T2WI为等信号，DWI呈高信号，增强后为轻-中度不均匀强化。
3.4PET
Abtahi等研究发现腹腔神经节在PET/CT上的显示率左侧为98%，右侧91%，左侧稍多于右侧；所有正常腹腔神经节均未见18F-FDG的摄取。
4.不同影像检查在腹腔神经丛的临床应用
4.1US
EUS对腹腔神经丛和邻近组织结构的显示具有一定优势。然而，其对腹腔神经丛区域内出现腹膜后纤维化病变及肿大淋巴结很难鉴别。因此，在需要对肿瘤进行准确分期时，有必要用EUS引导细针穿刺，以明确病灶是腹腔神经节侵犯，还是该区域淋巴结转移。近年来，床旁超声引导腹腔神经丛阻滞治疗顽固性疼痛获得良好的效果，可利用超声进行腹腔神经节穿刺毁损术，但这种治疗疼痛的方式还存在较多不明确之处。
4.2MSCT
目前的研究更多关注腹腔神经丛对于治疗腹部顽固性疼痛的作用，对病理状态下的腹腔神经丛的影像研究报道不多。有研究报道，MSCT上发现胰腺癌在胰头后内侧脂肪区域出现肿块、索条状及粗网结构可提示腹腔神经丛侵犯，胰后脂肪间隙内出现＞2mm的索条状软组织密度影，90%出现胰周神经丛的侵犯；MSCT对胰周神经丛侵犯的敏感度、特异度、准确度、阳性和阴性预测值分别为100%、83.3%、94.6%、92.6%和100%。MSCT术前诊断胰周神经丛侵犯与病人胰腺癌切除术后的生存率下降有显著相关性。
对肝外胆管癌神经丛侵犯的MSCT研究发现，神经丛相邻的脂肪间隙的CT值明显增加，平均增加（32.0±31.2）HU；肝外胆管癌神经丛侵犯MR冠状面诊断的敏感度、特异度和准确度均大于85%，横断面均大于80%。肝内胆管细胞癌也同样可以引起沿腹腔动脉分布的神经丛的浸润，浸润腹腔神经节呈轻度强化。同时腹腔神经丛分布区也可出现淋巴结病变，但淋巴结病变与肿瘤神经丛侵袭可能是不同的生物学过程，淋巴结病变常表现为脂肪间隙内的不连续圆形或椭圆形软组织密度结节。上述研究中都出现由于炎性细胞的局部浸润和腹腔神经丛分布区淋巴结增大，MSCT易误诊为腹腔神经节病理性增大。目前，MSCT难以有效鉴别炎性细胞浸润和肿瘤神经丛侵犯，对区域内淋巴结的肿大和神经节的鉴别也有一定的局限性。
4.3MRI
MRI用于恶性肿瘤引起的腹腔神经丛侵犯的研究少见报道。有研究者对20例胰腺癌腹腔神经丛侵犯分析，80%胰周神经丛受侵，MRI主要表现为胰腺后方见斑点状、条索状及不规则结节样异常信号。平扫T1WI呈稍低信号，T2WI呈等信号，增强呈延迟强化。并根据肿瘤侵犯情况分为3级，即NV0（腹腔神经丛无侵犯）、NV1（胰周脂肪间隙内见斑点状、条索状异常信号）、NV2（胰周脂肪间隙内见与胰腺肿瘤相连的结节和肿块）。并认为受累神经丛与肿瘤血管侵犯有明显相关性，与周边短径＞5mm的淋巴结有轻度相关性。并认为＜5mm的淋巴结转移通常不能很好地和神经丛侵犯相鉴别。
Scheurkogel等通过DWI结合ADC值分析法，对1例起自腹膜后的良性丛状神经纤维瘤累及腹腔神经丛的情况进行了正确评估。利用MRI引导下的腹腔神经丛阻滞同样也是治疗顽固性疼痛有效的、创伤性较少的方法。
4.4PET
PET将形态学与分子功能相结合用以分析腹腔神经节的功能代谢情况。Abtahi等对129例肺癌伴肾上腺转移和上腹部淋巴结转移的病人行PET/CT检查，以期区分正常腹腔神经节和转移灶，正常腹腔神经节均没有18F-FDG的摄取，转移性淋巴结和肾上腺转移瘤有18F-FDG的摄取，再结合形态学不同特点，正常腹腔神经节轻度均匀强化，且相邻淋巴结及肾上腺转移瘤通常有低密度坏死区，易于鉴别；考虑到PET/CT空间分辨率一般为6mm，且检测和分辨率也受组织背景和示踪剂摄取差异的影响，代谢活跃的小结构有被低活性背景组织掩盖的可能，因此还需要组织病理学结果的进一步支持。
5.小结与展望
腹腔神经丛不仅支配腹腔脏器功能活动，还与脏器的痛觉传导有关。临床更多关注的是神经阻滞治疗上腹部病变所致的顽固性疼痛，这种神经阻滞治疗方式本身也是非精细化的，仅为区域性的神经组织破坏。目前，对腹腔神经丛不同的病理改变和神经阻滞后疗效的评价缺乏客观影像学依据，对腹腔神经节和相连神经纤维侵犯的影像学研究也处于初期阶段。
总之，对腹腔神经丛的影像研究还局限在其位置、形态、疼痛治疗上，对腹腔神经丛的病理状态下形态、功能的影像研究还较少，也没有被纳入肿瘤分期标准中。随着MRI周围神经成像和PET新技术的发展，特别是融合多种成像技术的MRI三维高分辨神经成像、MRI周围神经纤维追踪，DWI、DTI定量分析等新技术在周围神经的成功应用，以及反映代谢功能改变并与CT、MRI相融合的PET分子成像技术的发展，将为研究腹腔神经丛病理状态下的形态和功能提供良好的方法。
