颌下腺丛状神经纤维瘤病例分析
患儿男性，8岁。因左颌下肿块5年，并逐渐增大1个月入院。患儿5年前因感冒发热发现左颌下肿大，于当地诊所治疗（具体用药不祥），未见任何好转后去南京市儿童医院就诊。B超检查示左颌下腺区不均质低回声包块，考虑为颌下腺肿大。继续输液治疗无好转。转至江苏省肿瘤医院行颌下肿物穿刺，针吸细胞学检查见淋巴细胞。近1个月肿块缓慢增大，来我院就诊。
检体：双侧颌面部对称无畸形，左侧颌下区可触及一大小约5 cm×3 cm肿块，活动度不大，界限清楚，无粘连，无明显触压痛，口内挤压可见左颌下腺导管有清亮液体流出，无红肿。全麻下行颈外进路咽旁肿物摘除术，手术沿面神经下颌缘支下方腺体表面切开深筋膜浅层，见肿物呈多结节状，灰白色，质硬，结扎并切断面动静脉至腺体的分支，完整摘除肿物及腺体。
病理检查巨检：不规则结节状肿块1个，大小5 cm×5 cm×4 cm；切面灰白、灰红色，质韧。镜检：肿瘤由丛状结构组成，结节大小不等（图1），结节内肿瘤细胞呈梭形，疏松排列，细胞核呈尖细波浪状（图2）；间质有胶原纤维增生和黏液样基质，肿瘤广泛浸润并破坏周围的颌下腺组织，丛状结构中未见明确的神经轴索。免疫组化：肿瘤细胞S-100（图3）和vimentin（+），NSE、actin、CK和EMA（－）。病理诊断：（左颌下腺）丛状神经纤维瘤。
图1肿瘤由大小不等的丛状结构组成，间质有黏液变性，瘤组织内可见残留的颌下腺腺体和导管；图2肿瘤细胞呈梭形，排列紊乱，部分呈波浪状平行排列；图3丛状结构中的肿瘤细胞S-100蛋白（+）EnVision法
追问病史患者出生时后背既有数十处皮肤咖啡斑，大小不一，大者直径1.5 cm，小者0.5 cm，与其父亲相同。患者术后一般情况尚好，随访10个月，无复发。
讨论
神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）是一种常见的神经皮肤综合征，以皮肤具有牛奶咖啡斑及多发性神经纤维瘤为其特征。NF分为NFI型（周围型）和NFⅡ型（中枢型）。NFI型是一种常染色体显性遗传性疾病，发病率约1/3000，基因位于17q11.2染色体，患者后代中约50%发病。丛状神经纤维瘤（plexiform neurofibroma，PNF）是NFI型的主要表现之一，PNF的肿瘤细胞增生，沿着神经束及其分支走行的轴线生长，从而形成典型的丛状结构而得名。
PNF多发生在NF1型的患者中，以头颈部多见，其次躯干和四肢。生长在肢体的肿瘤长大可致正常的神经变成畸形怪状的样子。临床上可见增粗的神经弯曲或梭形如“虫袋”，皮肤常因受累范围广泛而致表面呈软纤维瘤状，并有咖啡色小斑点。发生于腮腺和颌下腺相对少见，目前国内文献中仅有4例腮腺神经纤维瘤的个案报道，尚未见颌下腺PNF的报道。国外颌下腺PNF有6例报道，患者年龄3～27岁，男性4例，女性2例。肿瘤生长缓慢，常因颌下或面颊部无痛性肿胀数月或数年就诊，一般颌下腺导管分泌正常，没有面神经麻痹等症状。患者均行手术切除治疗，术后2例复发。本例患者为左侧颌下腺，颌下腺导管分泌正常，亦无面神经麻痹症状，但有明显的皮肤咖啡斑和家族史，基本可以确诊为NFI型。遗憾的是患者不愿进行NFI型基因突变情况检测。
NFI型的诊断主要靠临床表现和病理学检查。依照1987年美国国立卫生研究院（NIH）的诊断标准和WHO（2003）NFI型诊断标准，须满足以下至少2条标准：①≥6个牛奶咖啡斑，且青春期前最大直径＞0.5 cm，青春期后＞1.5 cm；②≥2个任何类型的神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；③腋窝雀斑；④视神经胶质瘤；⑤≥2个Lisch结节；⑥特征性骨损害，如蝶骨发育不良、长骨皮质变薄或假关节；⑦一级亲属患NFI型。牛奶咖啡斑是NFI型最早出现的表现，而视神经胶质瘤、Lisch结节和特征性骨损害发生率低且不易发现。PNF的病理特征是由Schwann细胞、成纤维细胞、外周神经细胞组成，以Schwann细胞增生为主，形成典型的丛状结构，电镜下可见上述细胞的超微结构。PNF的肿瘤细胞免疫组化S-100蛋白和vimentin阳性，NSE阴性。
有文献指出，NSE阳性仅表达在PNF的神经轴索中。PNF具有丛状结构和间质黏液，诊断时应与下列肿瘤相鉴别。
①丛状神经鞘瘤：较少见，多发于躯干、头、颈和上肢，肿瘤位于真皮内或皮下，形成大小不一的多结节或丛状结构，以AntoniA区为主，瘤细胞梭形呈短束状或交错束状排列，并可见Verocay小体。而PNF表现为丛状或多结节的扭曲神经束，瘤细胞排列紊乱呈波浪状，常无包膜，亦无Verocay小体。
②神经鞘黏液瘤：多见于头颈部、肩部，肿瘤组织发生明显黏液变，间质内有大量黏液样物质，很像黏液瘤，纤维结缔组织形成轮廓清楚的小叶状结构，且与神经相连。免疫组化S-100蛋白部分阳性，NSE、NF阴性。
③创伤性神经瘤：属于瘤样病变，常与外科截肢切断神经有关，主要为周围神经混合性增生，形成神经样结构，镜下可见到轴索、Schwan细胞及神经束衣各种成分，常有胶原纤维增生形成瘢痕组织。
④丛状纤维组织细胞瘤：好发于儿童和青少年，上肢多见，临床表现为孤立性、无痛性皮肤结节，多数1～3 cm大小，镜下由纤维母细胞、单核或破骨样多核组织细胞样细胞组成的丛状结构，无PNF的波浪状排列，免疫组化CD68阳性，而S-100、NSE和NF均阴性。PNF的治疗措施主要是手术切除，化疗和放疗效果不肯定。强调早期手术切除效果好，如肿瘤生长过大，顾及功能及面容的原因，限制了手术范围，导致切除不彻底，术后复发率高。有文献指出，不完全的手术切除会增加PNF进展的可能。大约5%的PNF有恶变倾向，术后定期随访十分必要。文献报道的6例经手术切除后2例复发，本例已随访10个月，无复发。
