一例丁酰胆碱酯酶缺陷病例分析
患者，男，29岁，160 cm，62kg，在全麻下行腹腔镜右肾部分切除术。既往体健，无手术麻醉史，否认家族性遗传病史；术前血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图均正常；ASA Ⅰ级。
入室后常规监测，HR60次/分，NBP140/80mm Hg，SpO2100%；静注咪达唑仑4 mg 、丙泊酚100 mg、芬太尼0.2mg以及苯磺酸顺式阿曲库铵20mg行麻醉诱导，3min后行气管插管，机械通气。切皮前追加芬太尼0.1mg和苯磺酸顺式阿曲库铵5 mg。
术中麻醉维持采用吸入七氟醚0.7MAC复合静脉泵注瑞芬太尼，切皮后60min停止吸入麻醉，改为静脉泵注丙泊酚复合瑞芬太尼，同时静注米库氯铵10mg/h；手术结束前30min追加芬太尼0.1mg。手术结束前10min停用米库氯铵和丙泊酚，术毕停用瑞芬太尼。麻醉持续时间165min，手术时间130min，丙泊酚用量700mg、瑞芬太尼1.5mg、米库氯铵10mg。
手术结束时分次给予新斯的明2 mg和阿托品1 mg。10min后患者HR 上升至120次/分，NBP 增高至170/90mm Hg，无自主呼吸，无四肢活动。给予丙泊酚50 mg镇静，再次给予新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗肌松。15min后患者再次出现HR增快，BP升高，仍无自主呼吸恢复征象。继续丙泊酚镇静，给予BIS和肌松监测。此时BIS为65，TOF%为0。术后3hTOF 为2%，术后4hTOF 为23%，患者转入ICU 治疗。
术后6h患者TOF为95%，停用镇静药，清醒后能按指令活动，自主呼吸恢复良好，拔除气管导管。术后第1天查血浆胆碱酯酶活性200IU/L（正常值4000~6000IU/L），术后第8天复查血浆胆碱酯酶仍然为200IU/L。根据以上检查结果，诊断患者为血浆胆碱酯酶缺乏导致米库氯铵代谢延长。
讨论
米库氯铵为苄异喹啉化合物，是短效非去极化型肌松药。该化合物代谢不依赖肝肾，而是被丁酰胆碱酯酶（假性胆碱酯酶或血浆胆碱酯酶）水解成单酯和胺醇后经尿液和胆汁排出，其代谢产物对神经肌肉接头的阻滞作用不到原形的1/100。米库氯胺药效动力学特点是作用时间短，恢复快，无蓄积。既往研究报道米库氯铵停药后20min无呼吸恢复迹象或肌松监测TOF计数为0，应高度怀疑患者丁酰胆碱酯酶缺乏，应在肌松监测下给予镇静镇痛，机械通气支持下等待肌松恢复。
术后肌松恢复过程以及血浆胆碱酯酶活性测定支持本例患者存在丁酰胆碱酯酶基因异常。丁酰胆碱酯酶主要由肝脏合成，广泛存在于神经胶质细胞、血浆、肝、肾、肠中，能够水解琥珀酰胆碱、米库氯铵以及丁二卡因。
丁酰胆碱酯酶异常的原因有三大类:（1）遗传性假性胆碱酯酶缺陷，常染色体隐性遗传病。非典型丁酰胆碱酯酶的基因纯合子患者在东方人群中非常罕见，白种人发生比例高（1/3000）。在非典型丁酰胆碱酯酶的基因纯合子患者，其酶活性明显降低，米库氯铵代谢可延长数小时。本例很可能为非典型丁酰胆碱酯酶的基因纯合子患者。遗憾的是，我们没有进行基因检测。（2）后天因素导致，包括肝肾疾病、营养不良、烧伤、恶性肿瘤、低体温、低蛋白、年龄、孕妇、尿毒症、有机磷农药中毒等。严重肝病患者肝功能下降导致丁酰胆碱酯酶活性下降80%，琥珀胆碱及米库氯铵作用时间只延长3倍。（3）医源性因素，如使用抗胆碱酯酶药物、避孕药、艾司洛尔、糖皮质激素、胃复安、泮库溴铵、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼等。
Zencirci等报道，有一例既往使用琥珀胆碱未出现异常的患者，在服用舍曲林3年后，出现米库氯铵代谢异常，测定的丁酰胆碱酯酶浓度只有788IU/L。目前常用的抗胆碱酯酶药物为新斯的明、溴吡新斯的明和腾喜龙。这些药物对米库氯铵的药效动力学产生两种作用:抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱酯酶，使运动终板处的乙酰胆碱浓度增加，加快肌松恢复；另一种作用与此相反，可抑制丁酰胆碱酯酶，减慢米库氯铵的代谢，延长临床作用时间。
有研究报道在米库氯铵深度阻滞（<3%的颤搐恢复）时给予新斯的明可延长肌松作用时间，而当肌肉颤搐恢复到10%（TOF监测出现一个肌颤搐）再拮抗可加快肌松恢复。因此，相对于其他非去极化肌松剂，米库氯铵的拮抗时机可能更重要。此外，本例患者使用了苯磺酸顺式阿曲库铵，有研究报道中效肌松药给予单次插管剂量（2ED95）后停药2h，仍有37%患者肌松残余（TOF<0.9），这也是本例患者使用新斯的明拮抗的原因。本例患者术后第1天和第8天测定的血浆胆碱酯酶活性都非常低，可以排除新斯的明引起的血浆胆碱酯酶活性下降。
对于明确丁酰胆碱酯酶活性下降的患者，给予镇静和呼吸支持治疗，多数患者肌松可自主恢复。也有研究显示输注正常人新鲜全血或血浆可以提高丁酰胆碱酯酶活性，加快此类患者肌松恢复。而丁酰胆碱酯酶作为一种药物也已用于临床，有研究显示它可以明显增加丁酰胆碱酯酶缺陷患者体内丁酰胆碱酯酶的活性，改善米库氯铵的代谢。
