一例17-α羟化酶缺陷症病例分析（一）
一般信息
社会性别为女性，40岁，主因“逾青春期无月经来潮，发现血压升高及血钾低10年”入院。
病史
患者系第四胎，足月顺产，出生时身高、体重及Apgar评分不详，外生殖器女性表型。其母亲孕期及哺乳期无服用特殊药物史。患者婴儿期及儿童期生长发育无明显异常，身高与同龄儿童相仿，无明显窜高期。于15岁出现双侧乳腺发育，无阴毛、腋毛生长，无月经来潮。18岁就诊于当地医院，未明确诊治。
30岁时因四肢软瘫就诊于当地医院，查血钾低（具体不详，自述1.5mmol/L左右）、血压升高（具体不详），予补钾、降压对症治疗，症状好转。为明确诊断，就诊于北京协和医院，查染色体核型提示46，XY；查腹部超声提示无子宫附件，腹部有睾丸组织，因经济原因未治疗。此后5年间低盐饮食，未应用降压药物，未监测血压，偶感四肢乏力即于当地医院行静脉补钾治疗。近5年感肢体软瘫发作频繁，并出现口干、多饮、多尿等症状，饮水量约3000ml/d，夜尿3～4次，血压最高180/120mmHg，口服硝苯地平缓释片20mg，2次/日；氯化钾缓释片1g，3次/日，症状稍缓解。
2个月前因急性冠脉综合征就诊于当地医院，查血钾2.51mmol/L；性腺激素：黄体生成素52.58mU/ml、卵泡刺激素37.63mU/ml、雌二醇35.55pg/ml、睾酮0.00ng/dl、孕酮15.69ng/ml；皮质醇节律：0AM
124.19nmol/L（参考值：0～165.7 nmol/L）、8AM 173.85
nmol/L（参考值：198.7～797.5nmol/L）、4PM
122.89nmol/L（参考值：83.5～459.6nmol/L）。查肾上腺CT平扫+增强提示双侧肾上腺增粗，伴结节灶，考虑先天性肾上腺皮质增生症，予左旋氨氯地平2.5 mg，2次/日，贝那普利10mg，1次/日；特拉唑嗪2mg，1次/日；螺内酯120 mg，3次/日；氯化钾缓释片1g，4次/日降压补钾治疗，监测血钾波动于4mmol/L左右，血压控制情况不详。6年前发现血糖升高，诊断为糖尿病，口服二甲双胍及格列呲嗪，空腹血糖控制在4～5mmol/L，餐后血糖未监测；有冠心病、急性冠脉综合征病史2个月，口服单硝酸异山梨酯，无心悸、喘憋等症状。
查体
身高167 cm，体重57 kg，体重指数（BMI）20.4kg/m2，上部量86 cm，下部量81 cm，指尖距176 cm，血压130/80 mmHg，双侧乳腺对称，乳腺TannerⅣ期，可触及乳核，外阴呈女性表型，无阴毛生长，可见大、小阴唇及阴道口，无阴蒂。
诊治经过
入院后查性腺激素：睾酮＜0.35nmol/L、雌二醇87.60pmol/L、黄体生成素52.79mU/ml、泌乳素11.43μg/L、卵泡刺激素83.29
U/L、孕酮42.21nmol/L；去氢表雄酮＜15.0μg/dl、17-OH孕酮1.651ng/ml；血钾2.54mmol/L，24小时尿钾93.86mmol；ACTH-F节律提示皮质醇水平低，伴ACTH轻度升高（表1）；行卧、立位试验提示肾素水平偏低，基础血醛固酮正常，立位2.5小时后血醛固酮进一步升高（表2），ARR
13.68；行hCG兴奋睾酮实验提示患者基础睾酮水平明显低于正常，对hCG刺激无反应（表3）。染色体核型分析示46，XY。腰椎骨密度为-1.9，股骨颈密度为-2.5，均提示骨质疏松。泌尿系超声提示：双侧多发囊肿；盆腔左侧、膀胱后壁囊实性结构，良性可能性大。妇科超声提示：先天性无子宫，股总动脉内侧可见一大小约3.4cm×1.5cm×2.1cm偏低回声肿块，边界尚清；盆底处髂外及股总动脉内侧可见大小约2.3cm×1.2cm×1.7cm略偏低回声肿块，内部回声不均匀，随呼吸可见移动，考虑隐睾可能性大。肾上腺CT平扫+增强提示：双侧肾上腺增粗，伴结节灶，双肾囊肿（图1）。盆腔MRI提示：子宫及附件缺如，双侧腹股沟区富血供结节，结合临床考虑睾丸组织，膀胱左后方盆腔囊性病灶，考虑囊肿或积液。
综合患者的症状、体征及化验、检查结果，先天性肾上腺皮质增生症——17-α羟化酶缺陷症诊断成立。根据中剂量地塞米松抑制试验结果（表1），睡前予醋酸地塞米松片0.75 mg，抑制ACTH，改善高血压、低血钾的情况，并补充雌激素，稳定后转我院泌尿外科行全麻下“腹腔镜下双侧隐睾切除术”，手术顺利。术后病理可见（双侧）睾丸镜下正常结构消失，由胞质宽且均匀嗜酸的间质细胞成分分布及支持细胞形成的官腔结构，其中可见退变的曲细精管及少许附睾管，其中左侧可见少许苗勒上皮，结合免疫组化符合中分化支持-间质细胞瘤。免疫组化染色显示肿瘤细胞：Syn（局灶+）、AR（+）、Calretinin（+）、CD56（+）、CD99（+）、EMA（-）、Inhibin-α（+）、PLAP（-）、Vimentin（+）、CD117（-）、ck（-）。
表1 ACTH-F节律及中剂量地塞米松抑制试验
表2 卧立位实验结果
表3 hCG兴奋睾酮试验
图1 肾上腺CT平扫+增强
图2 盆腔MRI
患者基因检查结果（图3），提示CYP17A1第1号外显子第138位、第196位，及第7号外显子第87位发生碱基置换突变；第8号外显子第142位后发生插入突变。经进一步检测，发现其母在上述基因位点均发生相应基因突变，其父在上述基因位点未发生基因突变。
图3 CYP17A1基因检测结果
诊断
先天性肾上腺皮质增生症——17-α羟化酶缺陷症
随访
术后继续予醋酸地塞米松片0.375 mg，睡前1次，抑制ACTH治疗；马来酸氨氯地平5mg，1次/晨服，降压治疗；并补充雌激素（戊酸雌二醇片1 mg，1次/日）和钙剂（碳酸钙D3片600
mg，1次/日）维持第二性征、改善骨密度治疗。术后1个月患者于我科复诊，测血压115/83mmHg、血钾4.6mmol/L，均在正常值范围；查性腺激素：T
0.53 nmol/L、E2＜43.31 pmol/L、LH 84.15mU、PRL 8.00μg/L、FSH170.99
U/L、孕酮0.58nmol/L；ACTH-F节律见表4。术后4个月查去氢表雄酮＜15.0μg/dl、17-OH孕酮＜0.15ng/ml；8AM
ACTH 1.39 pmol/L、皮质醇＜25.7 nmol/L；血压控制良好。
表4 ACTH-F节律
