一例眼眶结核病例分析
患者 男性，41岁。2014年5月19日因偶然触及左眼球突出10余天而至我院就诊入院。专科检查：右眼视力0.4，左眼视力0.4，右眼眼球突出14 mm，左眼眼球突出16 mm。左眼眼睑肿胀，眼眶内颞侧上缘可扪及一类圆形包块，边界尚清楚，活动度欠佳，局部无红肿热痛。双眼各方向运动自如，眼底检查未见异常。
入院后行全身体格检查、血常规、肝肾功能、血凝、输血前常规、心电图均未见明显异常。、辅助检查：彩色超声：左眼睑实性包块，左眼睑皮下见11 mm×9 mm×6 mm边界不清低回声团块，回声欠均，CDFI示其内可见丰富血流信号。眼眶CT：双侧眼球泪腺区外上方中等密度影，左侧较右侧明显；右侧上颌窦炎。
胸片：右下肺团片状影。肺部CT：两肺病变，考虑感染；纵隔多发淋巴结肿大。眼眶MRI平扫＋增强（图1~4）：双眼眼眶内眼球外上方小结节状异常信号影，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，fsT2WI呈稍高信号，T1WI增强明显，后缘与泪腺边界不清，左侧较右侧明显，左眼球、眼外肌及视神经无受压，周围软组织稍肿胀、渗出，右侧上颌窦液性信号集聚，右侧腮腺区呈不均匀强化。胸部平片（图5）：右侧肋膈角钝，右侧胸腔积液。临床诊断：双眼眶内肿瘤。
入院后第3天在局麻下行左侧经外路开眶眶内肿瘤摘除术，术中将肿瘤完整摘除，约14 mm×10 mm×2 mm大小，质地中等，色白（图6）。活体组织病理报告（图7）：（左眼眶）结核性肉芽肿性炎，见坏死及多核巨细胞反应。术后予抗结核药物联合抗炎抗感染对症处理，术后第3天出院，嘱患者继续至感染科进一步巩固治疗。
讨论
眼眶结核是一种罕见的眶内组织干酪样坏死性肉芽肿，发病机制多通过远处结核灶经血源播散或由眼眶周围软组织或骨结核直接侵犯眼眶，以受感染组织结核结节形成和不同程度的干酪样坏死为特征。Madge等将眼眶结核分为5种表现：骨膜炎、眼眶软组织结核瘤、冷脓肿、结核性泪腺炎、副鼻窦结核侵入眼眶。结核杆菌可侵犯眼眶内除晶状体以外任何部位，多侵犯泪腺，使泪腺肿大；侵犯软组织引起无痛进行性眼球突出；眼外肌受累引起眼球活动受限；侵犯眶骨产生结核性骨髓炎或皮肤眶骨病变区窦道形成，也有因眶骨、蝶骨骨膜炎，伴硬膜外冷脓肿引起的进行性眼球突出。多见于青壮年，患者多无明显局部及全身症状，常因自觉眼球突出而就诊，单侧发病多见。
本例患者眼眶CT、MRI示双侧泪腺区均有占位，以左侧较为明显。眼眶结核常单侧发病，双侧病灶较为罕见。可能由于结核杆菌经血行播散至眼眶，眼眶泪腺区因血供丰富易被侵及继而产生无痛性肿大。双侧病变首诊时应注意与其他双侧发病的泪腺肿瘤如炎性假瘤、泪腺混合瘤、非霍奇金淋巴瘤等相鉴别诊断。本例患者无典型全身症状，未见低热、盗汗、消瘦等全身中毒症状，且患者否认结核病史，全身检查未见明显结核病灶，仅胸片及肺部CT见右侧胸腔积液，两肺病变，纵膈淋巴结肿大，提示有结核杆菌感染可能。其全身症状无典型可能与患者尚处于青壮年有关。
另外，由于近年抗结核治疗的广泛开展，肺结核发病率已趋于下降，而肺外结核发病率相对稳定，且有上升趋势。据报道1964年肺外结核发病率是7.8%，1981年增至14.9%。提示肺外原发的眼眶结核较多见。眼眶MRI平扫＋增强的信号特征为双眼泪腺区均有异常信号影，左侧较为明显，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，fsT2WI呈稍高信号，T1WI增强明显。提示占位可能为来源于泪腺的良性肿瘤。因患者左眼球突出较明显，故行左侧眶内肿瘤摘除术，术中见左侧肿块与泪腺粘连，约14 mm×10 mm×2 mm大小，质地中等，呈包囊状。活体组织病理学检查见典型结核性肉芽肿及干酪样坏死改变。病理诊断为结核性肉芽肿。术后应用抗结核药物辅助治疗，并嘱患者定期随访复查，防止病情迁延。
眼眶结核因全身体征不明显、且实验室与影像检查缺乏特异性，易与眼眶蜂窝组织炎、眶内炎性假瘤、泪腺肿瘤、血管瘤、淋巴瘤等混淆而发生误诊。所以在鉴别诊断时应注意区分其症状，充分认识眼眶CT和MRI、B型超声等影像特点，亦可结合OT实验、PPD实验及活动性结核标记物等辅助方法协助诊断。对疑似病例争取早期病理活检，以便行抗结核治疗，避免视力受损和其他并发症的发生。
