一例复发性眼眶皮样囊肿病例分析
病例资料
患者，女性，23岁，于2009年发现左眼眉稍颞上方肿物，约蚕豆大小，无特殊不适感。
在当地美容机构行肿物切除，自诉当时行颞侧发际线切口，术后3个月肿物复发；此后在当地医院先后行3次肿物切除，术后均出现肿物复发，甚至溃烂、流脓，且短暂愈合后又反复复发。于2014年3月，为明确诊治首次来我院就诊。
首次查体：双侧眉弓对称，左眉弓抬起正常，左眉梢颞侧1.5cm处可见一皮肤窦道，直径约0.8cm，深达骨膜，压迫见黄白色分泌物流出(图1a)。1个月后二次入院。
查体：左眉梢颞侧1.5cm处可见皮肤窦道已闭合，其周围皮肤组织潮红，有痂皮(图1b)。
眼眶CT示：左眼侧颜面部软组织改变，眶上缘外1/3处骨质凹陷。
患者于全身麻醉下手术，选择窦道处梭形切口，长约1.5cm，切除窦道周围坏死组织，显微镜下仔细由皮下向窦道深层分离。于眶外侧缘骨壁表面见残留肿物囊壁(图1c)，大小约5mm×5mm，囊壁上长有毛发，其周边软组织处见2个圆形钙化颗粒，大小约1mm×1mm。游离残留的囊肿壁，并将其完整摘除(图1d)，标本送病理检查。5-0可吸收线缝合皮下组织，6-0丝线缝合皮肤(图1e)。
术后病理检查结果：鳞状上皮增生，上皮下纤维组织增生，有玻璃样变，并见有较多炎症细胞浸润。
诊断：皮样囊肿合并感染。
讨论
皮样囊肿是一种先天异常，由鳞状上皮细胞构成囊壁的良性肿瘤。发展缓慢，症状不明显；青春期因囊肿增长明显、症状突出而来就诊，可能与青春期某些激素分泌旺盛，刺激囊肿发展有关。
其临床表现多与肿瘤生长部位相关，位于眶内深部的囊肿可引起眼位及眼球运动的异常，严重者可造成眼底其他改变，甚者可通过眶骨缺损，向颅窝蔓延形成颅内皮样囊肿。
位于外侧壁的囊肿长期压迫眶外侧壁骨，导致骨凹陷，久而久之形成骨缺损，囊肿通过骨缺失形成的骨孔向颞窝蔓延，最终形成颅内囊肿。其治疗措施主要采取手术切除。
皮样囊肿因其大小、生长位置、粘连情况各异，应采取的手术方式也不尽相同。尤其是眶深部者，其诊断和治疗均较困难，手术难度较大，并发症亦较多。因此，做好术前相应的影像学检查，对其初步定位和定性，观察其与周围组织关系至关重要，这是决定如何正确选择手术进路的主要依据。
同时，也要求眼眶手术医师要有全面准确和立体的眼眶解剖概念，知道手术入路需经过的正常结构是什么，如何保护，又能较充分地显露术野。
由于眶外侧壁是面神经、颞浅动静脉分支走行的部位，因此，肿瘤的压迫可能会导致面神经及颞浅动静脉损伤，表现为额纹消失、眉弓上抬困难、眼睑闭合不良等症状，所以术前神经功能的检查非常重要。皮样囊肿首次手术彻底时清除囊壁非常关键。
首先，手术切口的选择直接影响术后美观，故首次手术时切口多选择较隐蔽的部位，例如：发际、眉弓切口；其次，术中囊壁的分离及摘除是否完整，直接影响预后。囊肿与骨面粘连紧密，有时骨壁就是囊肿的一部分，在囊壁大部分切除后，应以刮匙仔细刮除可能残存的上皮，否则术后复发几率增大。
手术过程值得特别注意的是对周围血管神经的损伤，应尽量避开重要神经和血管，若无法避开时手术时应密切观察神经功能。术后并发症的出现与囊肿生长的部位、术中囊壁的处理以及术后创口的愈合密切相关。故术前对于囊肿范围的明确及术中囊壁的彻底处理，可减少术后并发症的发生。
本例患者为年轻女性，发现左眼颞上方有类圆形肿物，无特殊不适感，多次行肿物切除，术后肿物均复发并继发反复感染及窦道形成，挤压患区见黄色分泌物。
眼眶CT示：左眼侧颜面部软组织改变，眶上缘外1/3处骨质凹陷。结合临床表现，考虑为皮样囊肿。眶内肿瘤摘除的手术进路没有固定的模式，原则上应根据术前必要的影像学检查来选择，这样最易接近显露肿瘤，又不损害眼功能，同时兼顾美容效果的手术入路。
该病例首次手术切口应选择距肿物较近的眉弓颞侧切口，这样既可充分显露肿物又可将切口隐蔽在毛发组织里，达到美容目的。可是该患者首次选择了颞侧发际处切口，因颞侧发际线距肿物较远，很难显露完整肿物，且术中操作困难，故造成肿物残留。
另外，发际切口到达肿物要经过面神经额支和颞浅动静脉，风险较大，易出现神经血管损伤并发症。此后该患者又多次在肿物表面进行处理，以致感染和窦道形成，且囊肿周围组织已经溃烂。
故我们此次选择窦道边缘沿皮纹的梭形切口，既能彻底清除窦道周围坏死及瘢痕组织，又减少了对周围组织的损伤。另外，因该肿物位置距面神经额支相邻，故手术在显微镜下进行，尽量避开肌肉层面操作，由皮下向窦道深层分离，于眶外侧缘骨壁表面见窦道及残留肿物囊壁。
术中尽量剥离骨膜，扩大显露范围，完全显露骨凹陷及囊壁边界。囊肿深部结缔组织与骨缝处粘连紧密，术中应将其切开，仔细查找残留囊壁组织、窦道组织及周围炎性坏死组织并彻底清除。
术后经病理学检查，证实为皮样囊肿合并感染。为防止残留上皮组织引起复发，用医用碘伏烧灼，继而用妥布霉素稀释液反复冲洗。皮下用可吸收线闭合原感染造成的残腔，美容线缝合皮肤。皮缘闭合良好，术后瘢痕与皮纹一致，达到了美学效果。
