一例口腔牙龈结核病病例分析
1 临床资料
患者女，45岁，因上前牙牙龈糜烂2年而于我院就诊。2年来，患者上前牙牙龈糜烂、流脓，曾于外院就诊，“建议取活检”，患者拒绝，未行特殊处理，一直未愈，遂于我院就诊。牙周科诊断为慢性牙周炎，行牙周基础治疗，1周后复诊无明显好转，遂转入黏膜科就诊。
检查见右上颌尖牙至左上颌尖牙唇侧牙龈糜烂，上前牙牙根冠1/2暴露，龈乳头完整，表面晶莹粟粒状结节，扪诊基底软，按压有脓性分泌物渗出，碰触易出血。上前牙无松动（图1）。考虑为口腔黏膜感染性疾病，予甲硝唑及聚维酮碘液漱口。
3d后复诊，无明显好转，建议于口腔外科活检，同时排查全身结核、梅毒、HIV等特殊感染。1周后复诊，活检示“送检组织见炎性肉芽及腺体”，请病理科会诊排查结核，结论为“送检组织病理表现不支持结核杆菌感染”。
1d后复诊，检验报告示：HIV（阴性），TPPA（阴性），TRUST（阴性），胸片考虑为双肺继发性肺结核，建议CT详查。转入结核科就诊，诊断为继发性肺结核，予全身抗结核治疗。
我科讨论后予链霉素局部封闭，每次0.2g，隔日1次。局部封闭2周后上前牙牙龈无脓性分泌物，改为1次/周，0.2g/次，1月后，患者牙龈色泽恢复正常，缺损牙龈部分再生，但上前牙部分根面仍暴露（图2）。因无流脓等症状，患者对治疗效果满意，停止局部封闭，建议1月后复诊，密切观察。
2 讨论
口腔结核发病率较低，临床症状不典型，在诊断上存在一定的困难，误诊的可能性极大，所以在对待口腔结核病时，我们要密切观察病损及病情变化，在其中找到一些蛛丝马迹。基底质硬的结核性溃疡有时与癌性溃疡难以鉴别，但结核性溃疡的起病较急。一些深部真菌的感染和梅毒也可能出现口腔溃疡和肉芽肿的病损。在诊断上可以借助多种手段，如结核菌素试验、抗酸染色、涂片检查、真菌培养、PCR、（1，3）βD2检测、梅毒血清学检测等，当然，病理检查是诊断口腔结核并与癌性溃疡、梅毒、深部真菌感染相鉴别的金标准。
本文中的病例在起初诊断时也无法完全正确地判断病情，先考虑为牙周炎，进行牙周洁治后无好转，再考虑为口腔黏膜感染性疾病，排除了梅毒、HIV等感染，但由于医院条件的限制，未进行抗酸染色和真菌培养；在进行口腔病损活检后，仍然无法做出正确的诊断，最后在全身体检胸片的提示下，考虑该病损不排除有结核杆菌感染的可能性。之所以能做出这样的判断，除了我们在平常的临床诊疗活动中积累了一定的经验以外，更是凭借胸片的提示，胸片检查提示为双肺继发型肺结核，而绝大部分的口腔结核继发于肺部结核。
虽然口腔结核的诊断主要借助于病理检查，而该病例病理检查却未得出明确的诊断。这可能基于以下2个原因：第一是患者病损不典型，患者牙龈病损存在2年，在这个漫长的过程中，其病理表现是否会存在一些特殊。第二是可能与取材的部位有关，外科在取活检时活检部位为前庭沟靠近正常组织处，可能并未取到典型的病损部位，这是由于我科未与口腔外科医师进行详细的交流所致。
通过本病例报告，我们对口腔结核的诊治提出以下建议：①对于口腔黏膜长期不愈的糜烂性病损要注意存在口腔结核的可能性。②口腔黏膜疾病需要活检时要与行活检术的口腔外科医师进行详细的交流，确定活检部位，争取取到典型的病损，为病理检查做出正确的诊断提供前提条件。③口腔结核绝大部分继发于肺部结核，要注意口腔局部病损与全身疾病的联系，通过全身体检可以为口腔局部病损的诊断提供一定的依据。④对于一些不典型的病损，诊断上存在困难的，诊断性治疗在其诊断和治疗方面有一定的价值。
