一例小儿全麻拔除喉罩后发生完全性喉痉挛病例分析
1例1岁6个月全麻患儿在拔除喉罩后发生完全性喉痉挛，抢救成功，报告如下。
1 病例简介
患儿，女，1岁6个月，体重12kg，入院诊断为会阴部尖锐湿疣。入院前2周曾于本院在全麻下行5-氨基酮戊酸光动力治疗术（ALA-PDT），过程顺利，本次入院拟行第2次ALA-PDT治疗。
患儿术前检查未见异常，术前禁食4h，无术前用药，于治疗前4h在门诊皮肤科行患处上药。进入手术室后常规监测心电图、无创血压、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）。面罩给氧（4L/h），同时吸入8.0MAC的七氟醚（Maruishi Pharmaceutical Co.Ltd.日本，批号：42201），待患儿意识消失后建立静脉通路。
麻醉诱导：静脉给予芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：2110509）30μg，丙泊酚（Fresenius Kabi AB，批号10GL9481）30mg。呼吸消失后置入喉罩（I-gel，2#；Intersurgical公司，英国），机械通气（潮气量100ml，呼吸频率18次/min，吸：呼为1：2，压力模式，气道峰压14mmHg），呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35~45mmHg。
麻醉维持：丙泊酚2~4mg·kg-1·h-1，复合吸入七氟醚1.0~2.0MAC，平均动脉压维持50~70mmHg，HR80~120次/min。手术历时1h，术中未出血，总入液量150ml，为葡萄糖氯化钠钾注射液（华润双鹤药业股份有限公司，批号：Y1402101），手术结束停止麻醉用药，约5min后患儿发生体动，喉罩移位，随即拔出喉罩，患儿无自主呼吸，手控面罩加压给氧辅助呼吸，同时，静脉给予氟马西尼（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20140201）0.1mg，血压89/42mmHg，HR110次/min，SpO2 0.99。
拔出喉罩约10s，患儿出现呛咳，加压给氧气道阻力变大，患儿牙关紧闭、胸廓无起伏、PETCO2波形扁平，SpO2进行性下降，并伴随HR下降。静脉注射阿托品0.25mg，此时SpO2已低至0，HR低至38次/min，手控呼吸，面罩加压给氧，HR逐渐升至80次/min，气道阻力逐渐下降，胸廓有起伏，SpO2逐渐上升至0.96，HR120次/min、血压110/62mmHg。
SpO2平稳后，患儿自主呼吸仍未恢复，重新置入喉罩机械通气，约15min后，患儿自然清醒，睁眼，并自主吐出喉罩后哭闹，观察1h，送回病房，术后1d随访患儿无并发症。
2 讨论
喉痉挛分为部分性和完全性喉痉挛，是小儿麻醉过程中常见的严重并发症之一，若不及时处理，将导致患儿严重缺氧，甚至危及生命。本例患儿选择I-gel喉罩通气，对气道及咽喉刺激小，密封好，安全性高。
本例患儿在拔除喉罩后出现喉痉挛，考虑为浅麻醉下喉罩对咽喉部刺激及反流误吸引起咽喉反射过于活跃从而引发完全性喉痉挛。研究证实，喉罩对上呼吸道的刺激可致小儿喉痉挛的发生率高达17%以上；而对于是否在深麻醉下拔管的研究，并没有统一的结论，总的来说在深麻醉下拔除喉罩和在清醒后拔除气管插管的患儿发生呼吸道不良事件的几率较小。
呼吸道不良事件的发生在0~1岁的婴儿较高，每增加1岁，发生不良事件（特别是喉痉挛）的风险降低8%~11%。吸入七氟醚也是可能的诱因之一。与丙泊酚相比，应用七氟醚维持麻醉喉痉挛发生率较高。另外，该患儿发生喉痉挛的时间是静脉给予氟马西尼后1min左右，是否存在氟马西尼催醒而诱发喉痉挛的可能性，目前未见此类文献报道。喉痉挛发生后需首先行人工气道管理，即在纯氧下行手控持续正压通气，有助于开放上呼吸道，然后去除诱发因素，最后进行药物治疗。
丙泊酚能有效地抑制喉反射，小剂量丙泊酚（0.25~0.80mg/kg）能够使76.9%患者的喉痉挛得到缓解。对于丙泊酚难以缓解的喉痉挛，约50%的患者需要应用肌肉松弛剂，如琥珀酰胆碱（0.1mg/kg）、罗库溴铵或美维松。拔管前静脉给予1.5mg/kg的利多卡因能明显降低喉痉挛及咳嗽的发生率，但其作用有限。本例在SpO2进行性下降、声门紧闭的情况下应用手控正压通气，充分给氧后喉痉挛得到缓解，没有造成严重后果。提示，小儿应用喉罩及七氟醚行全身麻醉时应考虑到喉痉挛的发生，应清理口咽部分泌物、判断麻醉药的残留情况、限制未清醒患者的口咽部刺激等，尽量让其自然苏醒；一旦出现喉痉挛，应迅速采取有效的处理措施。
