一例全麻苏醒拔管后发生急性肺水肿病例报告
1 病例报告
患者男，18岁，60kg。因下颌骨骨折、左侧髁状突骨折、在全麻下行下颌骨骨折切开复位内固定术、左下颌关节成形术。术前查体无异常，ASAI级。无术前用药，静脉注射东莨菪碱0.3mg，雷莫司琼0.3mg后，即静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、依托咪脂0.25mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，快速诱导，经右侧鼻孔插入ID号为7.0的加强型气管导管，接呼吸机，辅助呼吸。术中吸入七氟烷，间断静脉注射芬太尼、维库溴铵维持麻醉。
手术过程顺利，麻醉平稳，手术历时2.5h，输液2000mL，出血200mL，术中BP100～120/60～70mmHg，心电图检测无异常。术毕患者自主呼吸恢复，唤之患者睁眼，吞咽反射活跃，吸痰，抽出套囊气体，拔管，拔管后继续吸尽鼻腔口腔内的分泌物。5min后患者口唇紫绀，SPO2迅速下降，经面罩加压给氧后，SPO2仍徘徊在35%～75%之间，继而神志不清、呼吸停止，BP110/60mmHg，HR110次/min。遂行经口气管内插管，机控呼吸。5min后气管导管内涌出粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音。
初步诊断为急性肺水肿。立即给予激素、利尿、氨茶碱、强心、酒精消泡、IPPV等综合处理，2h后病情改善，泡沫痰和啰音消失，BP120/60mmHg，HR90次/min，SPO2 95%，患者清醒，能耐受气管导管，遂带气管导管送ICU观察，12h后拔除气管导管，恢复正常，住院7d痊愈出院。
2 讨论
急性肺水肿是围术期发生的一种严重并发症。由于肺水肿是一种严重的病理改变，因此如何避免肺水肿的发生具有更为重要的意义。麻醉时发生肺水肿最常见的原因是气管插管时或全身麻醉拔管后喉痉挛所引起的上呼吸道梗阻，是一种负压性肺水肿。其发生机理多是由于患者上呼吸道梗阻时，用力吸气，胸腔内负压增大，全身血管和肺毛细血管静水压升高，肺泡－毛细血管膜受损及通透性增加所致的非心源性肺水肿，如果处理不及时，患者可因心肺功能衰竭而死亡。而麻醉苏醒拔管后发生急性肺水肿的情况极少见，往往与一些诱发因素有关，如撤除正压通气，心排出量增加，PaCO2升高，PaO2下降，呼吸道梗阻，高血压，过敏等。
本例患者在苏醒拔管后极短时间内出现急性肺水肿，考虑为急性吸入性化学性肺水肿，其原因由于术前消毒、术后吸痰拔管操作不当，抽出气囊气体后，碘伏、血液等经声门沿气管壁进入肺部所致。另外，全麻吸入性麻醉药物也会改变肺毛细血管的通透性。加上吸痰、拔管时对呼吸道黏膜的刺激，毛细血管的损伤都是造成肺水肿的诱因。由此提醒我们，行气管插管时要选择适合的气管导管，避免型号过少，同时保证深度在声门下3～125px，将气囊充气，以防脱落漏气。消毒口腔时棉球不能太湿，以挤压棉球时以不滴水为原则，否则可能在消毒过程中因挤压而使碘伏液流入咽腔。拔管前应吸尽咽部及套囊上方分泌物，不致咽套囊放气而使分泌物流入气管。并且最好在拔管时同时压麻醉机呼吸囊，在充气过程拔管，避免缺氧及防止导管周围分泌物的误吸。
术后急性肺水肿是一种无法预测却危险的并发症，故第一时间作出正确诊断，患者预后良好且治疗管理简单。机械通气是治疗肺水肿的基本手段，对于抢救肺水肿患者具有重要意义，需尽早实施。
