浅谈麻醉诱导后喉痉挛急救与护理
喉痉挛是指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭，导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。根据其轻重程度可分为：轻度为吸气性喉鸣声调低，无明显通气障碍，SPO2可保持在90%；中度为吸气性喉鸣声调高、粗糙，气道部分梗阻，出现呼吸“三凹征”，SPO2在80%～90%；重度为具有强烈的呼吸动作，但气道接近完全梗阻，无气体交换，发绀，意识丧失瞳孔散大，心跳微弱甚至骤停，SPO2在50%以下。近几年本科出现的几例喉痉挛及其处理案例，现报道如下。
1.患者资料
1.1 病例1
患者，男，53岁，体质量80kg，拟在气管内插管麻醉下行右侧输尿管切开取石术。术前评估ASAⅠ级，无困难气道。入室后建立外周静脉通路，监测生命体征均无异常。麻醉处理：诱导给予咪达唑仑2mg、依托咪酯16mg、舒芬太尼30μg、顺式阿库曲铵10mg依次静推，给氧去氮3min后行气管内插管（7.5#钢丝加强导管），经口置入喉镜，喉镜暴露声门后见声门稍狭窄，行气管内插管，试插一次后导管不能通过声门，退出喉镜，继续面罩加压给氧，呼叫麻醉上级医生到场，约1min后出现面罩加压通气困难，阻力增大，拟行第二次气管插管，挑起会厌时发现声门紧闭无法插管，退出喉镜，托下颌继续面罩加压通气，通气阻力极大，有效潮气量约100ml左右，立即加深麻醉。
遵医嘱给予丙泊酚100mg、顺式阿库曲铵10mg静脉推注，继续托下颌继续面罩加压通气，SPO2持续下降至75%，给予氨茶碱0.125g静脉缓慢注射，地塞米松20mg，大约2min后通气阻力开始减小，SPO2开始缓慢上升至98%，约10min病情稳定后喉镜暴露声门，成功置入6.0#钢丝加强导管，听诊无误后连接麻醉机。术中生命体征平稳，术顺，术毕入PACU观察，清理呼吸道，待清醒完全后拔除气管导管，给予气道雾化处理，患者未诉不适，送返病房。
1.2 病例2
患者，女，33岁，体质量56kg，拟在静脉麻醉下行胃镜检查术。术前评估ASAⅠ级，无困难气道。入室后建立外周静脉通路，左侧卧位，监测生命体征均无异常。静脉给予丙泊酚100mg后约1min患者睫毛发生消失，内镜医生开始置入胃镜，未能顺利找到食道，患者出现呛咳反应，按压头部固定胃镜后继续操作，反复试插几次之后仍未找到食管入口，患者突发明显喉鸣音，呼吸困难，SPO2持续下降至70%，立即退出胃镜，停止一切操作，患者恢复平卧位，托下颌，面罩加压给氧未见好转，SPO2持续下降至36%，出现紫绀，立即20G针头行环甲膜穿刺，给予高流量纯氧吸入，症状缓慢缓解，SPO2逐渐恢复至99%，暂停检查，送入麻醉苏醒室观察监护，给予气道雾化吸氧，10min后患者自然苏醒，生命体征平稳，主诉喉部疼痛，向患者做好解释安慰工作，鼓励患者主动将分泌物咳出，使患者主动配合治疗与护理。
1.3 病例3
患者，女，46岁，体质量58kg，拟在全身麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。术前评估ASAⅠ级。入室后建立静脉通道，监测生命体征均无异常。麻醉处理：诱导静脉给予咪达唑仑2mg、福尔利14mg、舒芬太尼20μg、顺式阿库曲铵10mg，给氧去氮2min后经口置入3#喉罩，接麻醉机后通气阻力大、漏气，经过几次调整仍无改善，SPO2逐渐下降，拔出喉罩快速面罩加压通气，通气阻力大，立即喉镜暴露声门准备气管内插管，发现声门紧闭插管失败，退出喉镜，托下颌继续面罩加压通气，通气阻力极大，SPO2迅速下降至70%，给予加深麻醉。
遵医嘱给予丙泊酚100mg、顺式阿库曲铵10mg静脉推注，氨茶碱0.25g静脉缓慢注射，面罩加压吸氧仍无好转，有效潮气量约40ml左右，SPO2迅速下降至50%，此时心率下降至40次/min，遵医嘱快速静脉推注阿托品0.5g，行胸外按压，同时备好紧急行气管穿刺包，辅助医生置入简易通气导管行直接气道内通气，通气后症状明显改善，SPO2缓慢升至92%，接呼吸机继续通气治疗，遵医嘱清理呼吸道分泌物、雾化气道等，2h后患者完全苏醒,自主呼吸完全恢复。征得家属同意，暂停手术，送监护病房继续观察。术后随访，未出现任何并发症，第8d出院。
2.讨论
喉痉挛是麻醉严重并发症之一，在麻醉诱导插管和手术后拔管期间均可发生急性喉痉挛，如果处理不当会引起严重的缺氧和二氧化碳蓄积。若不及时予以解除，患者因不能进行有效通气，不仅发生血流动力学的变化，甚至会发生心律失常和心跳骤停。处理原则：
（1）轻度喉痉挛患者在解除刺激后多可自行缓解，仅以面罩高浓度吸氧或行适当的正压辅助通气即可，无需过多的特殊处理。
（2）中度喉痉挛患者应迅速面罩加压通气，如梗阻或低氧血症不能迅速纠正，则应果断使用短效镇静麻醉药（多首选丙泊酚）加深麻醉，若仍不能纠正，即按重度喉痉挛处理，使用肌松药并行气管内插管甚至气管切开。
（3）重度喉痉挛患者，由于声门紧闭，面罩加压通气不仅无效，而且可能因口咽腔内压力增加而加剧声门紧闭，同时过高的面罩通气压力有致胃膨胀的可能，增加反流误吸的风险，此时应立刻以短效镇静药加深麻醉，使用快速起效的肌松药以松弛声带，同时做好紧急气管内插管的准备，以防止因低氧引起损伤和负压性肺水肿的出现；重度喉痉挛者用琥珀胆碱l.0mg/kg静脉注射可迅速松弛声带，可为加深麻醉赢得时间；但此剂量的琥珀胆碱通常只能引起短暂的声带松弛（约2min），起作用恢复后喉痉挛可能再次发生，因而仍应迅速做好气管内插管的准备；必须指出，在缺氧患者注射琥珀胆碱可导致严重心动过缓，甚至心搏停止，所以，在静脉注射琥珀胆碱治疗喉痉挛前必须静脉应用阿托品；若插管困难，则需紧急行环甲膜穿刺喷射通气或气管切开术。
本文中喉痉挛发生的原因可能有：
（1）病例1：①患者体质量80kg，给予的镇静镇痛、肌松药量不足，导致麻醉深度不够；②肌松药顺式库曲铵在常温下放置时间久会效价变低(应该2℃～8℃保存)；③进行气管插管时喉镜进入过快过深，对咽喉部产生了刺激，引发喉痉挛；④操作者对喉痉挛认识不深刻，对已经发生的轻度喉痉挛未能及时发现，未及时处理就试插气管导管，进一步加重喉痉挛。
（2）病例2：①患者反复上腹部不适，可能有反流性食管炎，静脉麻醉后食道括约肌松弛，加重了反流，刺激声门发生喉痉挛；②年轻内镜医生经验不足，未能顺利找到食道入口，反复刺激声门及周围组织，导致喉痉挛发生；③麻醉医生对轻度喉痉挛未能及时干预导致进一步演化成重度喉痉挛。
（3）病例3：①未等到足够麻醉深度就进行喉罩插管；②麻醉医师对喉罩操作不娴熟，未能一次性顺利插入；③喉罩本身就是盲探性操作，易对咽喉部产生刺激；④气管导管插管失败加重喉痉挛；⑤长时间呼吸不通畅导致缺氧,二氧化碳蓄积易诱发喉痉挛。
总结经验教训：（1）术前仔细询问病史，注意高敏人群；（2）喉罩置入和气管插管均应在一定麻醉深度下进行，切忌在浅麻醉状态下操作；（3）插管操作应缓慢轻柔，操作不顺时切忌反复连续试插；（4）对于插管时遇到声门暴露不全或声门部分关闭的患者，切忌强行试插，需托下颌继续加压面罩给氧，加深麻醉后待声门完全开放再行气管插管或放弃此次插管；（5）科室应该常备短效肌松药，如司可林30～60s起效，而顺式阿库曲铵一般需2～3min起效，在解除喉痉挛时起效过慢；（6）对重度喉痉挛，紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气，必要时行紧急气管切开穿刺；（7）呼吸道管理：无论是痰液蓄积引起的喉痉挛还是外部刺激引起的喉痉挛，加强呼吸道管理都是关键。
