小儿喉罩全麻致返流误吸病例分析
【一般资料】
男性，9岁，学生
【主诉】
右足部外伤，疼痛不适1小时
【现病史】
患者自诉于约1小时前不慎摔倒致伤右足，当感患处疼痛不适，活动受限，右足进行性肿胀，伤时无昏迷，无恶心呕吐，伤后未行特殊处理，急诊来我院，行X线检查示：右第3.4.5趾骨骨折，门诊遂以此收入院。
【既往史】
有慢性支气管炎病史和哮喘病史，近期哮喘未有发作。
【查体】
T:37.4℃，P:132次/分，R:23次/分，BP:117/84mmHg。神清，精神欠佳，神志清楚，急性痛苦貌，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。 专科情况：右足肿胀明显，压痛，活动受限，患肢肌力肌张力正常，末梢循环正常，余肢体无特殊，病理征阴性。
【辅助检查】
门诊及院外重要检查结果：X线检查示：右第3.4.5趾骨粉碎性骨折EKG示窦速胸部CT示正常查血大致正常
【初步诊断】
右第3.4.5趾骨粉碎性骨折
【诊断依据】
1.明确外伤史2.右足肿胀明显，压痛，活动受限3.X线所示4，排除病理性骨折（X线）
【鉴别诊断】
据上述诊断依据，目前诊断较明确。
【诊治经过】
诊疗计划：1.予以完善相关术前检查 2.抗炎补液对症支持治疗 3.据病情调整下一步治疗方案，必要时手术。排除新冠肺炎后入院完善相关检查，入室拟在全麻下行右第3.4.5趾骨骨折切开复位加内固定术。 麻醉经过：入室开放静脉，常规监测NIBPSPO2HRRR等，静脉顺序注入**0.08mg，丙泊酚50mg，顺式阿曲库铵10mg，置入3#LMA接麻醉机行控制呼吸，吸入七氟烷，静脉泵注**丙泊酚维持麻醉。超声引导下行右腘窝坐骨神经阻滞（0.33%罗哌卡因30ml）。随后麻醉机报警，发现患儿气道压高（30cmH2O）,听诊双肺呼气时双肺哮鸣音，立即给予静脉注射地米针5mg，麻醉管道内喷入沙丁胺醇喷雾剂三次，3min后气道压逐渐降至正常范围。30min后气道压又上升至32cmH2O，听诊双肺呼吸音呈散在湿罗音，口腔溢出分泌物，立即吸引，拔除喉罩，更换ID6.0mm气管加强导管，完成麻醉。术中尚平顺。术毕患儿清醒后吸引，尽量吸尽口腔及气管导管内分泌物，拔管前鼓肺，拔管后观察10min，患儿饱和度一直维持98%以上，送回病房交班，未诉疼痛。术后抗炎（头孢美唑钠2g静滴qd）,雾化治疗（布**混悬液1mg+异丙托溴铵溶液500Ug+特布他林雾化液5mg+盐水，bid）及对症处理，患儿未出现肺部感染等并发症。7天后出院。
【诊断结果】
右第3.4.5趾骨粉碎性骨折
【分析总结】
1.这是一小儿喉罩全麻致返流误吸的麻醉病例。2.胃和食管之间有个连接口，称为贲门，全身麻醉下，贲门开放，人平卧位，胃内食物或胃液就会返流。与此同时全麻的患者在药物的作用下咽喉反射、呛咳反射也都会消失。胃反流的食物以及胃液非常容易进入肺部，称为误吸。该患儿有慢支及哮喘病史，因发热停手术一次，患儿第二次入室时未肌肉注射术前针（阿托品可能导致患儿体温上升），麻醉医生也未使用长托宁等止涎药，喉罩第一次对位不佳，喉罩反复插入后导致口腔分泌物增多，以及胃内残留胃液等，喉罩并不能有效防止返流误吸。处理后及时更换喉罩为气管导管属于亡羊补牢。术毕吸引和鼓肺，术后使用抗生素雾化治疗有益于患儿恢复。必要时支气管镜诊治。 3.手术前患者需要禁食禁饮，是为了防止胃内容物反流误吸。术前禁食禁饮必须严格遵守，因为返流误吸后患者发生吸入性肺炎的可能非常高，甚至可能发生肺部感染而死亡，据统计吸入性肺炎的死亡率高达25%左右。 4.该病例得到的教训：麻醉前了解详细病史，术前按时使用术前针，麻醉选择上以安全为主，对于有慢支哮喘病史的患儿，实施全麻时以气管插管优于喉罩全麻。
病例来源：爱爱医
