喉罩移位致负压性肺水肿病例分析
患者，女，28岁，身高158 cm，体重49kg，ASAⅠ级，拟行左乳腺纤维瘤切除术。既往体健，术前ECG、胸片、生化检查等无特殊。入室后常规监测，HR70次/分，BP115/76mm Hg，RR18次/分，SpO2100%。建立静脉通路后，给予面罩吸氧，依次静脉注射咪达唑仑2.5mg、舒芬太尼15μg和丙泊酚70mg，睫毛反射消失、下颌松弛后置入3号LMAUnique喉罩，置入成功确定喉罩位置后连接麻醉机吸入七氟醚维持麻醉，术中保留患者自主呼吸。
手术开始10min后，手术医师操作时碰到喉罩，出现漏气音，麻醉机报警，潮气量降至40ml，气道峰压38 cm H2O，呼吸囊张缩活动消失，呼气末CO2波形低平，SpO2100%，考虑喉罩发生移位造成上呼吸道梗阻，反复调整喉罩位置未获得满意通气效果，直至手术结束，调整时间约5min，此时SpO2降至80%，患者睁眼，并出现躁动，可闻及喉鸣音，立即拔出喉罩，面罩吸氧至SpO295%，喉鸣音消失，送入PACU观察。
患者入复苏室后出现持续刺激性咳嗽并咳出粉红色泡沫样痰，听诊可闻及双肺湿啰音，SpO2 90%~95%，肺部超声示弥漫性B线，初步判断为急性肺水肿，予地塞米松20 mg、呋塞米10mg，面罩吸氧。30 min后患者症状无缓解。行气管插管，间断吸引气道分泌物，严密监测。1h后患者清醒无躁动，气道内无分泌物，双肺湿啰音消失，拔除气管导管继续观察。30min后，患者诉无不适主诉，吸空气下SpO298%，送返病房。
讨论
该患者拔除喉罩后出现持续咳嗽并咳出粉红色泡沫样痰，双肺湿啰音，肺部超声示弥漫性B线，可诊断为肺水肿。患者为青年女性，术前无心脏病史，ECG、胸片正常，排除心源性肺水肿。手术时间短，术中输入平衡液200ml，未给予大量补液，排除因大量补液造成的肺水肿。吸入性肺炎引起的肺水肿是由于胃内容物误吸，损伤的肺组织发生急性炎症并渗出，处理后症状缓解慢，病程长，预后相对较差，该患者症状改善较快，故排除，最终考虑为术中喉罩移位造成的负压性肺水肿。负压性肺水肿是指患者因急性上呼吸道梗阻、用力吸气所产生的胸腔内和/或跨肺负压的绝对值增大而导致肺泡-毛细血管损伤而引发的非心源性肺水肿。
上呼吸道梗阻是发生负压性肺水肿的危险因素，而喉罩位置不当、多次调整位置所引发的喉痉挛都可造成上呼吸道梗阻。根据诱发因素可将负压性肺水肿分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是急性上呼吸道梗阻引起的，包括:气道异物、喉痉挛、喉外伤、肿瘤、会厌炎等，Ⅱ型是慢性梗阻性疾病导致，常见于睡眠呼吸暂停综合征。本例患者可能由于喉罩移位后罩体阻塞气道，同时多次调整喉罩位置致喉痉挛，造成急性上呼吸道梗阻，加上梗阻后患者用力吸气，导致呼吸肌负荷和组织间隙压增大，随后穿透毛细血管壁的压力梯度增大，液体渗透至肺间质和肺泡，最终引起肺水肿。
乳腺纤维瘤切除术为常见的短小手术，临床上麻醉方式较多:气管插管全麻、硬膜外阻滞、喉罩全麻、神经阻滞、局麻等，多采用面罩通气、气管导管、喉罩通气3种供氧方式。喉罩是一种介于面罩与气管导管之间的声门上通气工具，其对气道的可控性优于面罩，安全性更高，并能减少CO2潴留、吸入全麻药污染环境的发生。气管插管刺激大，插管及拔管时血流动力学波动较大，需要较深的麻醉深度，短小手术时，常不能使患者及时苏醒，影响周转率。而喉罩为声门上工具，置入时刺激小，血流动力学较稳定，对肌松要求不高，苏醒快，可加快手术周转。此外，喉罩对呼吸道黏膜损伤小，术后咽喉不适等发生率较气管插管低。
鉴于喉罩能弥补面罩通气与气管插管的不足，喉罩全麻已成为乳腺手术麻醉的常用方式。但喉罩仍存在一些缺点，包括呼吸道梗阻、喉痉挛、漏气、反流误吸等，并不能达到百分百安全，尚不能取代气管导管和面罩通气。乳腺手术中，手术医师操作范围接近头部，操作时容易碰到喉罩，导致移位，加之手术单常常覆盖头部，调整喉罩时不便操作，上呼吸道梗阻的风险较高。可弯曲喉罩是专为头颈部、上躯干手术设计的一款喉罩，其通气管带有螺旋形钢丝，与加强型气管导管一样，具有可弯曲、抗折弯、不干扰术野等优点。对于保留自主呼吸的乳腺手术，应用可弯曲喉罩可减少术中喉罩移位的发生。查鹏等研究表明，可弯曲喉罩能安全应用于乳腺手术，且与普通喉罩及Supreme喉罩相比，其术后并发症发生率更低。此外，应用可弯曲喉罩时应放置牙垫，以防止患者苏醒时，咬住喉罩通气导管，无法通气，造成负压性肺水肿。对于使用喉罩通气并保留自主呼吸的患者，应密切关注麻醉深度，可以使用BIS、Narcotrend等麻醉深度监测仪进行监测。
术中根据心率、血压、呼吸频率、BIS值等调整麻醉药用量，在进行刺激较大的手术操作前，可适当加大用量，避免麻醉过浅，引发体动、呛咳等致喉罩移位。本例患者术中仅用七氟醚维持，喉罩移位后，七氟醚吸入减少甚至无法吸入，无法快速达到所需麻醉深度，此时调整喉罩，刺激咽喉部易导致喉痉挛，发生上呼吸道梗阻，从而引发负压性肺水肿。调整喉罩前应使用静脉全麻药加深麻醉，如丙泊酚，起效快，效果确切，且维持时间短，不影响手术周转。患者为青年女性，术前无肺部疾病，术中纯氧吸入，氧储备较足，上呼吸道梗阻后SpO2变化相对滞后，可根据漏气音、潮气量降低、气道压升高、气囊变化等及时发现，立即解除梗阻，缩短梗阻时间，避免发展为肺水肿。出现肺水肿后，应结合病史、症状、体征快速进行诊断，判断病因，并对症处理。负压性肺水肿是一种良性自限性疾病，及时处理后其预后良好。
解除气道梗阻，降低胸内负压是首要原则。建立人工通气道，可改善通气及氧合，使肺泡液体重新分配至细胞间隙，是一种重要而有效的方法，Westreich等研究显示66.5%的患者需要气管插管，对于病情较重的患者可使用PEEP，PEEP能阻止肺毛细血管内液体滤出、防止肺泡萎陷及不张、增加功能残气量和有效气体交换面积。限制液体输入和使用利尿药尚存争议。除了本例患者，国内外亦有成功使用利尿药救治病例的报道。但也有研究认为负压性肺水肿患者由于大量液体转移至肺，有效循环血量不足，限制液体输入或利尿会带来更严重的后果，应根据患者本身情况酌情使用。本例患者提示:（1）全麻选择喉罩作为通气工具时，应根据手术种类不同选择合适的喉罩；（2）密切关注麻醉深度，防止麻醉过浅；（3）喉罩移位后，吸入全麻药吸入减少或无法吸入，应辅助使用静脉全麻药；（4）出现负压性肺水肿后要及时发现并对症处理。
