糖化血红蛋白检测标准化的前世今生
1．糖化血红蛋白检测标准化的历史
糖尿病是21世纪最具挑战性的健康问题之一。据国际糖尿病联盟（IDF）估计全世界至少有3.0亿糖尿病患者[1]。众所周知，始于1984年的糖尿病控制与并发症研究（the Diabetes Control and Complica¬tions Trial，DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（United Kingdom Prospectiv eDiabetes Study，UKPDS）是比较早的国际知名的糖尿病研究，同时也是确定HbA1c对于糖尿病患者重要性的临床研究，自1993年DCCT研究发表以后[2]，HbA1c检测的国际标准化问题便成为科技工作者和临床学者关注的重要课题。由于当时尚无国际标准化，许多国家建立了国家级标准化方案，其中较有影响力的有：
美国的国家糖化血红蛋白标准化方案（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）将DCCT研究中高效液相色谱技术（HPLC）作为参考方法；
在瑞典，MonoS HPLC被指定为参考方法；
日本糖尿病协会（Japan Diabetes Society，JDS）以KO500 HPLC作为参考方法[3]。
其中NGSP是目前全球应用最广的标准化计划，该计划通过将厂商或临床实验室的检测结果与NGSP参考实验室的结果进行比对，从而达到所有检测结果的一致性。NGSP对实验室各种检测方法的认证对方法学的改进起到重要的积极推动作用，明显减少了实验室检测的变异，提高了检测的准确性。
然而，上述这些国家级方案一个共同特征就是缺少原级或一级标准品。为了克服这一缺陷与满足欧盟对于体外诊断医疗器械的要求，1994年IFCC组建了一个HbA1c标准化工作小组用于建立可计量溯源的参考检测系统，至2001年其建立的参考实验室网络和参考方法被官方所接受。2010年8月，国际糖化血红蛋白A1c检测标准化全球共识（2010）中明确提出[4]， IFCC检测参考系统为全球范围内惟一合法有效的参考系统。这也就要求各级实验室必须将检测系统可溯源至IFCC参考系统，IFCC参考系统所采用的标准物质为纯化的β链N－末端缬氨酸稳定结合糖基的血红蛋白分子（IFCC466，467），参考方法为HPLC串联质谱法或HPLC串联毛细管电泳法[5]。由于采用了特异性更高的方法而导致HbA1C检测值降低[6]。IFCC参考方法与其他主要国家级参考方法检测值换算见表1。
表1 IFCC与其他主要国家级参考方法检测值换算公式
2．检测体系的质量要求因此，对于临床实验室来说，所采用的检测体系必须可以溯源至IFCC参考方法，而分析性能则须达到NGSP认证标准，如此才可以保证检测结果的准确性。
根据westgard网站上提供的HBA1c检测项目的生物学变异数据，健康人HbA1c生物变异为1.9％，因此对于同一患者HBA1c检测室内允许精密度应为<2%，然而，该标准过于严格，某些检测方法是很难做到的，因此提出CV<3%的目标，尽管不是最佳，但更为现实[7]。而室间CV同样也是反映分析系统质量稳定性的重要指标。依据HbA1c正常参考范围为4-6%，而目前ADA糖尿病诊疗指南确定的糖尿病HbA1c诊断切点为6.5%，因而检测系统精密度至少应能判定6%和6.5%二者之间的差异， 这要求室间不精密度至少应≤3%。然而，依据美国临床病理学家学会（CAP）最近的2016 GH5-B数据[8]，尽管几乎所有检测系统CV均<5%，但仍有部分的检测体系室间CV>3％；国内情况更不容乐观。
同时，不言而喻，检测体系准确性也十分重要，据报道0.5％Hb的偏差可能导致被诊断为糖尿病的患者数量增至三倍。CAP采取了一些措施用于改善HbA1c检测分析，一是尝试将检测分组切换到以准确度为基础的分级上，而不使用按检测方法分级。在过去，如果一个实验室的方法有偏差，使用同一方法的其他实验室所得结果的平均值将会掩盖其偏差。CAP采取的第二个措施是缩小可接受的合格标准。从2007年的15%降到目前的6%（CV≤3%）,而这将迫使许多制造商提高其产品的准确度。
3．国内HbA1c标准化
国内HbA1c标准化工作起步较晚，但国内专家们进行了大量工作，近年来检测质量明显提高。卫生部临床检验中心（NCCL）HbA1c室间质评始于2000年。目前，已有近2/3省级临床检验中心开展HbA1c室间质评，至2015年，参加实验室数量已达1,298间，平均室间CV逐渐缩小至4.6%，总误差评价标准约为±8%[9]。
2011年，复旦大学附属中山医院联合交通大学附属瑞金医院内分泌代谢病研究所、交通大学附属第六人民医院糖尿病研究所共同开展了上海地区HbAlc一致性计划(SHGHP)[10]。SHGHP通过发放全血比对样本和校准品给参与实验室，参与实验室检测结果与参考实验室结果进行一致性比对。据复旦大学附属中山医院潘柏申教授介绍：截至2015年，参加实验室通过率已达94．3％，检测结果平均CV降至3．04％。SHGHP无疑为进一步在全国范围内推动HbAlc检测结果一致性积累了宝贵经验[11]。
4．糖化血红蛋白A1c标准化的优点与难点
糖化血红蛋白A1c检测标准化的优点是显而易见的，它使不同实验室之间HbA1c检测结果互认成为可能，使患者在不同医疗机构间就诊时减少了不必要的检查从而降低了负担，而且使临床诊断、治疗及疗效观察有了统一标准的指标，使采用糖化血红蛋白代替血糖检测诊断糖尿病的提案具有现实上的可能。
然而，HbA1c检测标准化对于实验室来说也有一定的不利之处。首先，实验室必须增大投入提高软硬件的性能；其次，两种单位（IFCC单位：mmol/L,DCCT单位：%）同时使用，由于IFCC参考方法测定的是“真”HbA1c，而色谱法却会有峰值相近的物质干扰，故IFCC结果要比DCCT结果低1.5%-2.0%[12]，可能会造成临床医生，检验人员和患者本人的混淆，需要加大教育的投入，例如，目前我国正在开展的糖化血红蛋白教育计划。
目前，对于糖尿病和HbA1c的研究正方兴未艾，HbA1c检测的标准化为得到准确的结果提供了保障，实验室应提高对HbA1c检测的认识，采取切实有效的加强质量控制的措施，对于临床实验室而言，这些举措应包括相关人员规范化操作培训，标本的准备与储存及正确开展室内质控并参加室间质评等。
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