儿童急性淋巴细胞白血病临床路径
儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程
一、适用对象
第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10:C91.0）的标危、中危组患者。
二、诊断依据
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社），《血液病诊断及疗效标准（第三版）》（张之南、沈悌主编着，科学出版社）。
（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
（二）血细胞计数及分类。
（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。
（四）免疫分型。
（五）细胞遗传学：核型分析，FISH（必要时）。
（六）白血病相关基因。
三、危险度分组标准
（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：
1.年龄≥1岁且＜10岁；
2.WBC＜50×109/L；
3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；
4.非T-ALL；
5.非成熟B-ALL；
6.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；
7.治疗第15天骨髓呈M1（原幼淋细胞＜5%）或M2（原幼淋细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。
（二）中危组：必须同时满足以下4个条件：
1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；
2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；
3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；
4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD＜10－2。
同时至少符合以下条件之一：
5.WBC≥50×109/L；
6.年龄≥10岁；
7.T-ALL；
8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性；
9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。
（三）高危组：必须满足下列条件之一：
1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×109/L）；
2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性；
3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性；
4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；
5.第33天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3；
6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。
四、选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）
（一）初始诱导化疗方案：
VDLP（D）方案：
长春新碱（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；
柔红霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；
左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；
泼尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天递减至停。
PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg·m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。
（二）缓解后巩固治疗：
1.CAM方案
环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1，1次；
阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1 ，共7-8天；
6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1 ，共7-14天。
中危组患者重复一次CAM方案。
2.mM方案：
大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每两周1次，共4-5次；
四氢叶酸钙（CF）15mg·m-2 ，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整；
6-MP 25mg·m-2·d-1 ,不超过56天，根据WBC调整剂量。
上述方案实施期间需要进行水化、碱化。
（三）延迟强化治疗：
1.VDLP（D）方案：
VCR 1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；
DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次；
L-asp 5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；
PDN 45-60mg·m-2·d-1或DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。
2.CAM方案
CTX 800-1000mg·m-2·d-1，1次；
Ara-C 75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；
6-MP 60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。
中危组患者插入8周维持治疗（即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下）。
中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM方案。
（四）维持治疗方案：
1.6-MP+MTX方案：
6-MP 50mg·m-2·d-1，持续睡前空腹口服；
MTX 15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。
根据WBC调整方案中的药物剂量。
2.VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：
VCR 1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；
DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7。
（五）中枢神经白血病（CNSL）的防止：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：
MTX：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；
Ara-C：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；
DXM：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。
初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。
五、根据患者的疾病状态选择路径
初治儿童ALL临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL临床路径（附后）。
六、参考费用标准
（一）标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。
（二）中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万元内。
