儿童急性淋巴细胞性白血病的发病机制及临床表现
发病机制
有关白血病发病机制的研究甚多，包括对分子遗传改变、预后因素分子流行病学及药物遗传学等方面的研究推测有两种可能即获得性遗传损伤可激活细胞的初始致癌基因或灭活肿瘤抑制基因(抗癌基因)，二者均可导致肿瘤监控能力丢失使白血病细胞失控性增殖。这些遗传学上的改变可以为点突变、基因扩增、基因缺失或染色体易位。
染色体易位在许多白血病中可以见到。易位可隐藏一个基因到新的位置，使新的初始致癌基因变为启动子或在其他独特基因上成为增强因子。例如在t(8；14)这个染色体易位上免疫球蛋白重链基因的增强因子是与MYC基因接近的并列成分，导致Burkitts淋巴瘤。易位也可以发生在两个基因之内导致基因重排和嵌合蛋白如在ALL和CML上发现的t(9；22)易位
混合白血病(mix linge leukemiaMLL)基因重排和11q23异常可以发生在淋巴系和髓系白血病如Ph染色体可以在Ph染色体阳性ALL的髓系或红细胞系的早期细胞中检出提示在ALL患者除淋巴系统外可累及多系造血干细胞。
临床表现
各类型小儿急性白血病临床表现相似其主要临床表现归结为贫血、出血发热和白血病细胞对全身各脏器组织浸润引起的症状。除T-ALL起病较急外一般起病相对缓慢。通常表现为进行性苍白乏力、食欲减退盗汗、虚弱低热和出血倾向亦有最初表现为上呼吸道感染的症状或出现皮疹然后出现无力等症状从起病到诊断可长达数月，也可以骤然起病，以不规则发热急速的进行性苍白、明显的出血症状和骨关节疼痛等症为首发表现起病数天至数周即得以诊断但多数病人在起病后2～6周内明确诊断
1.贫血 常早期出现轻重不等表现为进行性苍白以皮肤和口唇黏膜较明显可出现活动后气促心悸、颜面水肿、虚弱无力等症状T-ALL由于发病较急确诊时贫血反而不严重。贫血和出血程度常不成比例。
2.出血 极大部分患儿均有不同程度的皮肤和黏膜出血表现为皮肤紫癜、乌青和瘀斑甚至发生皮下血肿。齿龈出血、鼻出血、口腔黏膜渗血严重者可出现眼底视网膜出血，导致视力减退颅内压增高。消化道和泌尿道出血临床表现为便血、呕血和尿血颅内出血时表现为头痛、呕吐抽搐和昏迷等。
出血原因除血小板的质与量异常外，亦可由于白血病细胞对血管壁的浸润性损害使渗透性增加。T-ALL偶可发生DIC，可能由于原始T-ALL细胞释放凝血酶、激酶等物质所致。
3.发热与感染 半数以上患儿有发热、热型不定发热的原因主要是继发感染多数患儿起病时有不同程度发热，可为低热不规则发热、持续高热或弛张热，暂时性热退时常大汗淋漓发热的原因包括肿瘤性发热和感染性发热前者用抗生素治疗无效而用吲哚美辛(消炎痛)0.5mg/kg体重，每8小时口服热可退净，以此鉴别肿瘤性发热和感染性发热常见的感染部位有呼吸系统、败血症齿龈、口腔溃疡皮肤疖肿肠道炎症肛周炎也颇为常见。常见的病原菌为大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌副大肠杆菌等革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等革兰阳性球菌，其他还有粪链球菌、克雷白杆菌、阴沟杆菌、硝酸盐阴性杆菌、黏质沙雷菌、弗枸橼酸杆菌等条件致病菌和厌氧菌此外可有巨细胞包涵体病毒(CMV)、疱疹病毒、EB病毒感染。真菌感染也较常见有白色念珠菌引起鹅口疮、肛周真菌症真菌性肠炎和深部真菌感染上述各种感染可单独发生也可混合感染，临床常表现为不规则或弛张性发热
4.白血病细胞在脏器浸润表现
(1)网状内皮系统浸润：ALL易有网状内皮系统的浸润约2/3患儿有脾脏轻或中度肿大，肝脏多轻度肿大，质软。淋巴结肿大多较轻局限于颈、颌下腋下、腹股沟等处有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。
(2)骨关节浸润：约有1/4的患儿以骨或关节痛为起病的主要症状。这是由于白血病细胞浸润骨膜或骨膜下出血所致。表现为持续性并阵发性加剧的骨关节疼痛或肿痛，行动受碍多见于膝、胫骨胸骨踝、肩、腕肘关节处易被误诊为风湿关节炎或骨髓炎
(3)中枢神经系统浸润：颅内压增高症状可出现在病程的任何时期，尤其在应用化疗而未采取有效的中枢神经系统白血病预防者。T-ALL在发病早期即出现中枢神经系统浸润表现为颅内压增高有头痛、呕吐视盘水肿所致视力模糊也可引起面瘫等脑神经损害症甚至发生癫痫样发作意识障碍等
(4)腮腺浸润：表现为两侧腮腺无痛性增大质地较硬，无压痛或轻度压痛
(5)睾丸浸润：睾丸浸润时有单侧或双侧睾丸无痛性肿大，质地坚硬压痛不明显透光试验呈阴性。随着病程的延长，若不采用有效预防措施睾丸白血病的发生将增多。合并睾丸白血病的平均病程为13个月，大多在骨髓处于完全缓解时发生若不及时治疗，则可导致骨髓复发。
(6)肾浸润：ALL时肾浸润并不少见可因水肿、尿量尿色改变而就诊有时肾脏明显肿大可在两侧腹部触及腹部B型超声或CT可见肾脏有多发性浸润灶。
(7)其他：如皮肤胃肠道肺胸膜和心脏浸润时引起相应脏器功能障碍的症状。合并纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润可产生呼吸困难、咳嗽等症状。
并发症： 1.贫血和出血 贫血进行性加重可出现心悸耳鸣溶血和不同程度的出血。可发生皮下血肿眼底视网膜出血，导致视力减退。消化道和泌尿道出血颅内出血时、颅内压增高，表现为头痛呕吐、抽搐和昏迷等。消化道和颅内出血可致患儿死亡
2.感染 常并发感染，易扩散为败血症；常见的感染部位有呼吸系统、皮肤疖肿、肠道炎症，肛周炎等, 可发生鹅口疮肛周真菌症、真菌性肠炎和深部真菌感染等。
3.白血病细胞浸润 可并发骨髓衰竭和全身组织器官被浸润肝脾淋巴结肿大；上腔静脉综合征；关节肿痛，使行动受碍；中枢神经系统浸润时可并发中枢神经系统白血病，可表现为颅内压增高，有头痛呕吐、视盘水肿所致视力模糊，也可引起面瘫等脑神经损害症，甚至发生癫痫样发作，意识障碍等；两侧腮腺无痛性增大；睾丸白血病；肾脏明显肿大；皮肤、胃肠道、肺胸膜和心脏浸润时，引起相应脏器功能障碍的症状等。
