SMILE术后迟发性弥漫性板层角膜炎合并角膜层间空泡症...
SMILE术后迟发性弥漫性板层角膜炎合并角膜层间空泡症病例分析
病例介绍
患者，男，20岁，2016年4月12日于我院行双眼飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)。术前双眼屈光度：右眼：-3.75-0.50×170，左眼：-4.00-0.50×10，双眼矫正视力均为0 LogMAR。眼压：右眼22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼21 mmHg。A超测角膜厚度：右眼593 μm，左眼600 μm。双眼眼底检查示视盘色正界清，杯/盘比(C/D)约0.3。术中使用VisuMax飞秒激光仪，频率500 kHz，治疗切口位于角膜上方90。，帽厚130 μm，透镜厚度右眼97 μm，左眼101 μm。手术过程双眼激光扫描30 S，透镜分离取出顺利。术后第1天复查视力，双眼均为0 LogMAR。嘱患者0.1％氟米龙滴眼液">氟米龙滴眼液4次/d滴眼。术后1周复查，双眼视力-0.1 LogMAR，电脑验光：右眼：+0．25，左眼：+0．5-0．5×110。患者术后1个月突感左眼视力下降来诊，复查视力：右眼：-0.1 LogMAR，左眼：0.1 LogMAR。电脑验光：右眼：-0.25x90，左眼：+1.25-0.75×95。眼压：右眼：14 mmHg，左眼：16 mmHg。地形图检查正常。眼前节裂隙灯显微镜检查：左眼角膜切口位正，角膜层间弥漫性、细沙状混浊，上方切口附近可见散在气泡，余未见明显异常(见图1A)。双眼角膜内皮细胞计数均正常。眼前节光学相干断层扫描(OCT)检查示右眼正常，左眼可见角膜层间高反射影像，部分切面可见无反射层间空泡(见图2A)。
图1 迟发性弥漫性板层角膜炎合并角膜层间空泡症患者左眼裂隙灯显微镜观察。
A：SMILE术后1个月，左眼角膜帽及帽下基质床面弥漫性细颗粒状混浊，上方切口附近可见散在小气泡(见箭头)；B：DLK发病治愈后1个月，左眼角膜透亮，上方切口附近原散在气泡处角膜层间局限性混浊(见箭头)
诊断：左眼弥漫性板层角膜炎Ⅱ级合并角膜层间空泡症，双眼SMILE术后。给予左眼0.1％氟米龙6次/d滴眼．双眼噻吗心安滴眼液2次/d滴眼，1周后复查，双眼视力均为-0.1 LogMAR。电脑验光：右眼：-0.25，左眼：+1.00-0.50×90。眼压：右眼：14 mmHg，左眼：15 mmHg。眼前节裂隙灯显微镜检查：左眼角膜层间混浊明显减轻，其间空泡仍然可见。嘱患者逐渐停用0.1％氟米龙及噻吗心安滴眼液。后继续观察数周，双眼视力稳定。术后1个月眼前节裂隙灯显微镜检查：左眼角膜透亮，上方切口附近原散在气泡处角膜层间局限性混浊(见图1B)，左眼OCT检查：原空泡消失变小．基质层间混浊局限性存在(见图2B)。
图2 迟发性弥漫性板层角膜炎合并角膜层问空泡症患者左眼眼前节OCT检查图像。
A：药物治疗前，患者左眼角膜帽下基质层间可见数颗囊状空泡，基质问混浊(见箭头)；B：治愈后1个月空泡消失变小，基质层间混浊局限性存在(见箭头)
讨论
弥漫性板层角膜炎(Difluse lamellar karatitis，DLK)是板层角膜手术后的一种非感染性炎症，表现为角膜瓣(帽)下层间的弥漫性白色颗粒状浸润，炎症仅局限于角膜瓣(帽)下基质层间，无角膜瓣(帽)或角膜基质的浸润。Smith和Maloney在1998年首次报道此病。DLK多为板层角膜手术后早期出现的并发症，它可引起眼睛红痛，视力下降，通过裂隙灯显微镜检查基本可以明确诊断，但病因尚不明确，多数认为是一种非感染性的炎症反应而不是炎症。其发生可能由于刀片残留、油脂、滑石粉、金属碎屑以及消毒器皿中的细菌内毒素等外源性物质在手术中被带人角膜层间，进而刺激机体的免疫机制发生炎症反应，也可能由于细菌的毒性作用造成组织损伤而引起炎症反应。而发生迟发性DLK最可能是在手术过程中及术后用药环节上出现问题导致此并发症。
本病例的特点为SMILE术后单眼发病，原因并不清楚，推断可能与早期的飞秒激光仪器设备能量较高、手术操作及个体因素等有关。术后1个月左右才出现层间DLK反应，并伴有特殊的角膜层间空泡症。由于患眼眼压正常，空泡集中分布于上方切口附近，角膜层间无积液残留。因此可以排除层间积液综合征，且因存在典型的角膜层间DLK样反应．并对皮质类固醇治疗敏感，该病例最后诊断为迟发性弥漫性板层角膜炎。
本病例是MILE术后迟发性DLK并发角膜层间空泡，国内暂无报道，有其特殊性，我们认为发生此并发症的原因有以下几点：①SMILE术中分离器的操作时长远大于其他板层屈光手术，术中分离器金属碎屑残留必定相对较多，从而可能诱发DLK；②SMILE透镜取出后多不做囊袋内冲洗，角膜基质层间外源性物质残留概率较大，也可能诱发DLK；③SMILE术中分离透镜时操作不当．来回剥离透镜导致飞秒激光爆破后角膜基质间桥接无序排列，可能是产生层间空泡的主要原因。
对于SMILE术后迟发性DLK的发生原因需进一步的研究证实，在迟发性DLK的治疗上及时应用皮质类同醇非常重要。但要注意患者的眼压变化情况。如能早期诊断，及时准确治疗，患者预后一般良好。
