大龄桡骨可塑性弯曲病例分析
临床资料
患者，男，18岁。因外伤致左手、左前臂肿痛，活动受限2h入院。患者入院前2h工作时不慎被机器绞伤左上肢，当即感左手、左前臂疼痛，活动受限，病程中无肢体麻木。刻下症：左前臂及左手肿胀畸形，左腕关节旋转受限。至我院门诊就诊，行X线片检查示（图1a，1b）：左尺骨骨折，左桡骨可塑性弯曲，左第1掌骨、第5指骨近节骨折。门诊以“左尺骨骨折，左桡骨可塑性弯曲，左第1掌骨、第5指骨近节骨折”收住入院。既往无外伤史。入院查体：左前臂肿胀畸形明显，压痛、叩击痛明显。左手第1、5指肿胀明显，功能活动受限。左上肢皮肤感觉存在，左手指活动正常。CT示（图1c，1d）：左手第1掌骨、第5指骨近节骨折，左尺骨骨折，左桡骨可塑性弯曲。入院诊断：左第1掌骨、第5指骨近节骨折，左尺骨骨折，左桡骨可塑性弯曲。治疗方法：尺骨骨折行保守治疗，左桡骨可塑性弯曲行手法整复效果不佳，未行其他干预措施，3个月后复诊，前臂旋转明显受限，旋后40°，旋前50°（图1e，1f）。
讨论
可塑性弯曲发生机制。1975年，Borden首先报道了儿童前臂创伤性骨弯曲，可塑性弯曲在年轻成人中也有报道，但更多见于儿童，因为儿童的可塑性较成人大。解剖特点：儿童的骨骼较成人更有弹性，因为哈佛管更大并具有较多孔，这允许较大程度的弹性，从而在骨折发生前有较多的可塑性。损伤机制：Chamay认为对骨骼施加低压力时，骨会发生相应弯曲，但在压力去除后可恢复其正常形态，称之为弹性形变。压力超过弹性极限，但低于发生骨折的极限压力时将导致骨的固定弯曲，其并不随着负荷去除而改变弯曲。这种固定弯曲并不与完全骨折相关联，所以称为可塑性变形。对一有自然弯曲的骨施加轴向压缩力可导致可塑性变形，而通过压缩圆锥体产生的侧方弯曲或切线力量可导致创伤性弯曲。凸侧表面产生张力而凹侧产生的斜形线会弯曲或发生微骨折弯曲，这种斜行线丛骨膜延伸到骨髓腔，与骨长轴成角约30°。
可塑性弯曲特点。可塑性弯曲最常见的是伴有桡骨青枝骨折的尺骨可塑性变形，其他情况的可塑性弯曲表现为桡骨或尺骨变形而另一骨骨干骨折，本例为尺骨骨折而桡骨变形，但发生在18岁成人中少见。症状和体征：可塑性弯曲临床表现为畸形、压痛、疼痛，如果双骨均受伤，则旋前和旋后受限。放射学特征：表现为整个骨有一个广泛的固定弯曲。对有怀疑的病例，提健肢对称位X线片可显示细微的变形。如果与体查征象不一致，骨扫描可区别新鲜与陈旧损伤。X线片必须包含肘和腕关节才能发现这些部位的损伤。在4～6周内，逐步的骨重塑形表现为畸形凹侧的皮质增厚，尽管如此，几个月后也无骨膜骨痂形成。
可塑性弯曲治疗。早期发现十分关键，因为畸形可妨碍前臂与其相邻骨真正骨折的复位。如果未被发现，残留畸形会限制旋前和旋后。大龄儿童如果弯曲未纠正会有旋前和旋后功能的丧失。如果显著弯曲并在急性阶段，应在全麻下试行纠正。纠正也许困难，且需较大的力量。如果双骨均变形，先将畸形较大的骨先整复。如果一骨变形而另一骨骨折，先纠正可塑性变形的骨，再整复骨折的骨。需要长臂石膏制动6周，达到相当的愈合，从而避免再次发生畸形。本例病例尝试复位没成功。
可塑性弯曲预后。患者也许难达到完全复位，但医生应努力达到85％的纠正。畸形应当不会复发，在开始的2～3周应每周摄片，可塑在6～8周内愈合。本例患者因弯曲未得到纠正，预后较差。
