两例支原体肺炎合并下肢深静脉血栓病例分析
肺炎支原体肺炎(MPP)合并血栓近年已受到越来越多的关注，临床报道以动脉血栓多见，可发生于脑、心、肺等重要器官而危及生命，合并下肢深静脉血栓的病例报道临床仍较少。本文回顾性分析2例MPP合并下肢深静脉血栓患儿的临床资料。
临床资料
例1，男，5岁2个月，因咳嗽4天，发热3天，于2012年12月12日入院。患儿以往健康，出生史、家族史无异常。入院体格检查：体温37.6℃，心率120次/min，呼吸32/min，体质量18 kg；神清，精神反应可，咽部充血，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，心脏、腹部及神经系统无阳性体征。
入院时实验室检查：血红蛋白136 g/L，白细胞10.4×109/L，中性粒细胞74.8%，血小板198×109/L，C-反应蛋白(CRP)53.4～110.6 mg/L，血糖13.28 mmol/L。辅助检查：入院当天胸部CT示右肺上叶炎症伴部分不张，右侧少量胸腔积液。痰培养、血培养均阴性；入院第3天，支气管镜检查示右上叶痰液堵塞、支气管内膜炎；肺泡灌洗液培养阴性；肺泡灌洗液MP-DNA(PCR)阳性，血肺炎支原体抗体MP-IgG(+)、MP-IgM(+)。
入院第5天出现左下肢明显肿胀、充血伴疼痛感，不愿行走，测量下肢腿围较对侧下肢大3.5 cm;次日行下肢彩色超声检查示：左下肢深静脉阻塞血栓形成。患儿入院后持续发热，给予红霉素20～30 mg/(kg·d)，3周；甲基泼尼松龙1～2 mg/(kg·d)，连续使用5 d，同时给于静脉丙种球蛋白2 g/kg，前后共给予3次肺泡灌洗。发现血栓当天开始给予溶栓治疗，尿激酶8800 U/(kg·d)，半量30 min内给予，另半量维持12 h，同时给予低分子质量肝素100 U/( kg·d)，分2次，皮下注射。经过两天溶栓治疗后栓塞症状明显改善，一周后停用尿激酶、肝素，给予华法令2 mg/d口服，共治疗3个月，在治疗过程中通过凝血功能监测调整其用量。未发生出血不良反应。出院后给予辅舒酮、孟鲁司特抗炎治疗3个月。共随访4个月获得治愈。
例2，男，3岁6个月，因咳嗽十余日，发热8 d，于2014年5月21日入院。予头孢他啶、红霉素、阿奇霉素、甲基泼尼松龙及美林等治疗8 d；患儿咳嗽症状稍好转，但仍有发热。患儿以往健康，家族史无异常，否认异物吸入史。
入院体格检查：体温37.6℃，心率120次/min，呼吸31次/min，体质量20 kg，神志清，精神反应一般，颈软，口周不绀，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，充血，未见脓性分泌物，右侧颈部可触及一肿大淋巴结1.5 cm×1.5 cm，质软，无压痛，与周围组织无粘连，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音少量，心律齐，心音有力，心前区未及明显杂音，腹平软，肝脾不大，神经系统无阳性体征。入院时实验室检查：CRP 87.4 mg/L，降钙素原1.24 ng/ml，MP-AB: 1:40，8d后复查MP-AB: 1:80，CRP 5.3 mg/L，降钙素原0.44 ng/ml；D-二聚体2008.53 ng/ml至1130 ng/ml，铁蛋白1195 ng/ml；血常规、生化、肝功能正常。
辅助检查：胸片示两肺纹理增粗，右肺见斑片状模糊影；胸部CT示两肺肺纹增多，右肺见散在斑片状高密度影，密度不均，境界不清。肺泡灌洗液MP-DNA(+)；肺泡灌洗液培养阴性。入院第10天发现右下肢明显肿胀，疼痛感不明显，测量右下肢腿围较对侧大3.0 cm。彩超显示右下肢深静脉栓塞。予尿激酶1500 U/(kg·d)，同时给予肝素，阿司匹林50 mg/kg治疗，两周后栓塞症状明显改善。治疗过程中通过凝血功能监测调整其用量，未发生出血不良反应。给予红霉素20～30 mg/(kg·d)，治疗3周；甲基泼尼松龙1～2 mg/(kg·d)，连续使用5 d，出院后给予布地奈德、硫酸沙丁胺醇、异丙托溴铵治疗一周，口服双嘧达莫5 mg/kg。共随访3个月获得治愈。
讨论
MPP并发动脉或静脉栓塞以往国内外已有报道，可以发生在许多部位，包括脑、肾、脾、下肢、肺、心脏等。检索有关肺炎支原体(MP)栓塞的0～14岁国内外相关文献，MPP合并血栓以动脉多见，而又以大脑中动脉为最多，年龄分布3～13岁，男女均可发病。而本文2例均发生在下肢深静脉栓塞，年龄也较小。
MPP合并血栓形成的发病机制仍不明了，可能与感染后介导的免疫损害有关。重症感染后可因静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态等原因引起静脉血栓形成。多篇MP感染合并血栓的病例报道均提示抗磷脂抗体(ACA)、抗心肌磷脂抗体(aCL)、狼疮抗凝物(LA)抗体的升高。这些自身抗体升高，常见于系自身免疫性痪病，与高凝状态有关，MP感染还可引起血管内皮细胞损伤，以上因素均与血栓形成有关，但具体发病机制仍需进一步研究。
Graw-Panzer等报导1例13岁MPP男性患儿并发深静脉和肺栓塞，该患儿存在蛋白S缺乏，国内的研究已初步证实抗凝血酶、蛋白S及蛋白C的人群检出率分别为21.26%、11.06%和11.2%，高于西方人群(<1%)，可见由于抗凝蛋白的缺陷，使亚洲人种比西方人群具有更易发生栓塞的遗传性因素。因此，临床对于发生血栓的患儿，还需注意遗传缺陷的存在。
血栓的主要治疗方法是应用抗凝药和溶栓治疗，部分手术取出。在抗凝治疗中，如肝素5 U/(kg·h)，需根据凝血功能调整用量，使活化部分凝血活酶时间维持在正常值的1.5～2.0倍，低分子肝素100 U/(kg·d)，2次/d皮下注射，以及其他抗凝药；溶栓不仅可以使血栓内部崩解、血栓表面溶解，而且可以防止血栓蔓延。最常用的是尿激酶4000 U/(kg·d)，但因需全身用药，到达血栓局部的血药质量浓度有限，易发生出血等不良反应，使其临床应用受到一定限制。有研究推荐低分子肝素和口服华法令治疗深静脉血栓，后者需定期监测国际标准化比率(INR)，以掌握抗凝强度，标准的治疗强度是将INR调整到2～3之间。对儿童深静脉血栓(DVT)患者，尤其是新生儿，美国胸科医师学院治疗规范中并不主张常规使用溶栓药物。当出现血栓栓塞或肺动脉栓塞时，建议进行溶栓治疗。治疗中必须注意监测纤维蛋白溶酶原的浓度，溶栓药物治疗的禁忌证和成人相似。Sandoval等建议在患有严重肺病，肿瘤和传染性疾病，需要中心静脉置管的儿童患者中，可考虑预防性用药防止DVT发生。
大部分给于抗凝治疗，均取得良好的效果，只有少数行手术和溶栓治疗。本组2例均发生在下肢静脉，未作ACA、aCL、LA等抗体的检测，但D-二聚体明显升高，提示高凝状态；2例患儿发生栓塞后均立即给予抗凝和溶栓治疗，例1主要给予溶栓为主，例2减少了尿激酶的用量，加大了抗凝治疗，在1周内均获得明显缓解，目前对于抗凝的治疗无统一的疗程，一般疗程至少为3个月，直至高凝状态和栓塞消失，相关文献显示在抗凝治疗3～6月后高凝状态消失，ACA、aCL、LA抗体转阴，对于在抗凝过程中仍发生栓塞的则需要更长的疗程。
可见，对于MP感染需警惕高凝状态引起的血栓，有关血栓预防的，可靠性、疗程、干预的时间、疗效和安全性均需临床进一步研究。
