一例 镇痛泵自控键上插片未拔出致神经系统并发症...
一例镇痛泵自控键上插片未拔出致神经系统并发症病例分析
硬膜外或腰硬联合麻醉后，以及无痛分娩或术后镇痛后，偶尔会出现神经系统并发症。最近我院1 例患者在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术后，采取硬膜外术后镇痛，镇痛泵自控键上的插片未拔出，一直处于持续追加药状态，出现神经系统并发症，现报告如下。
1 临床资料：
患者，女，25 岁，既往体健，因G1P0G39+1W头位待产，于2011 年8 月20 日入院，胎儿宫内缺氧，拟定剖宫产术。患者凝血全套.血小板.红细胞.白细胞均在正常范围内，心电图为窦性心率，肝肾功能未来得及查。
入手术室后，T、P、R、BP、SPO2均正常，左侧卧位，以L3～4间隙行腰硬联合麻醉，1次成功，穿透黄韧带感及负压明显，注入过滤空气约2ml，无阻力行针内针腰穿，有突破感后退出针芯见脑脊液流出后，推注0.75% Bupivacain 1.1ml 及10% Glucose 0.9ml 共2ml，退出腰穿针硬膜外头侧置管3 cm，回抽无脑脊液及血。穿刺过程中患者未出现任何不适及异感，术中患者生命体征平稳，未出现血压骤降现象，手术顺利，历时45 分钟完成手术，在手术缝皮时，硬膜外推注0.3% Bupivacain 5ml 及Fentanyl 0.05mg 的负荷量，然后接上镇痛泵，镇痛泵配方0.15% Bupivacain 100ml 及Fentanyl 0.45mg，镇痛泵为扬州市亚光医疗器械有限公司生产的ZT-Z/2-B（自控型）一次性镇痛泵，标称流量为2ml/h，自控给药剂量为0.5ml/次，自控给药间隔时间为15 分钟。
患者于上午11 时出手术室，晚上9 时30 分，患者诉左下肢麻木，不能活动，肌力为I级，痛温觉很差，腱反射消失，病理反射未引出，右下肢活动及感觉均正常，检查发现镇痛泵自控键上的插片未拔除，药已用一半，于是将镇痛泵卡注停用，次日上午8点，左下肢肌力Ⅱ级，痛温觉有所恢复。
处理：20%甘露醇250ml，每天1 次静滴，3 天后改为125ml，共用6 天；地塞米松10mg 静滴，每天1 次，3 天后改为5mg，共用6 天；维生素B1 100mg，维生素B12 0.5mg，每天1 次，肌注。
第3 天，患者诉左小腿和左脚麻木，活动恢复，能够抬高，肌力IV 级，第4 天患者诉左脚麻木，能够下床活动，自觉左腿力量较右侧差，左腿不能提腿，走路有踏棉花的感觉，第8 天患者仍诉左脚轻微麻木，要求出院。嘱其回家继续肌注维生素B1和维生素B12，术后第15天随访，完全恢复。
2 讨论：
（1）椎管内麻醉或镇痛神经系统并发症产生的主要原因有：
①局麻药神经毒性作用的原因；②操作引起的神经并发症；③患者并存的神经疾患；④麻醉药与镇痛药的神经毒性。
本病例，操作顺利1 次成功，穿刺中患者无任何异常感觉，如果是穿刺损伤造成的，患者当时就应该感到疼痛和麻木，应该不会是操作引起的神经并发症；术中生命体征平稳，未出现严重长时间低血压，不会是脊髓缺血坏死导致的神经并发症；腰麻药糖浓度为4.5%，不会是高糖导致神经的脱髓鞘改变。患者既往身体健康，无任何不适，应该不是患者并存的神经疾患所致。椎管内应用芬太尼镇痛，剂量不大，堪称安全，应该不是镇痛药的神经毒性。
我认为，患者麻醉时左侧卧位，腰麻药为重比重，左侧的作用就较右侧强，再就是置管时有可能硬膜外导管偏向左侧，同时自控键上的插片未拔除，镇痛泵一直处于追加药状态，在10 个小时将1 天所用药用完，导致布比卡因的神经毒性。
（2）现在已有学者发现，妊娠期孕酮使产妇对局部麻醉药敏感性增加，导致剖宫产麻醉的神经并发症要多一些，有一定的关系，其作用机理不是很清楚。
因此，我们要高度重视椎管麻醉和镇痛，尤其是产科的麻醉和镇痛，所导致的神经系统并发症，按操作指南正规操作，减少穿刺针与操作不当引起的损伤，预防感染，严格无菌操作，预防局麻药引发的神经毒性，尤其应控制适当的浓度和剂量，严格掌握适应证和禁忌证。
