大剂量肾上腺素抢救心跳骤停病例分析-1
术中大出血是外科手术常见的并发症之一，处理不及时可致有效循环血容量迅速减少，全身器官缺血缺氧导致严重并发症，非预见性术中大出血更为凶险，极易导致失血性休克甚至心跳骤停。肾上腺素作为心肺复苏的药物基石可促进自主循环恢复，但鉴于肾上腺素的不良反应，目前大剂量肾上腺素不作为心脏骤停的常规推荐。广西医科大学第一附属医院在胸外心脏按压基础上使用大剂量肾上腺素成功抢救1例术中急性失血性休克致心跳骤停的患者，心肺复苏成功后无明显并发症，现将病例报道如下，以探讨特殊病例心肺复苏时肾上腺素使用量。
1.临床资料
患者，男，62岁，164cm，56kg，农民。因“发现左下腹肿物9月伴大便性状改变7月”入院。既往有乙型病毒性肝炎5年余，否认高血压、冠心病、糖尿病史。术前诊断为“乙状结肠恶性肿瘤并肝、两肺转移；乙状结肠不完全性梗阻；乙型病毒性肝炎并肝硬化”。术前常规检查未见明显异常，见表1。
拟在全身麻醉联合硬膜外阻滞下行腹腔镜下乙状结肠肿瘤切除术。患者于2018年5月8日入手术室后监测心电图（ECG）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳及体温（T）。08:05硬膜外腔注射试验剂量2%利多卡因3mL；08:14靶控输注丙泊酚（血浆浓度3μg/mL）及瑞芬太尼（血浆浓度3ng/mL）行麻醉诱导，予顺阿曲库铵15mg后行气管插管、桡动脉及颈内静脉置管；分别于8:20和9:10硬膜外腔注射0.375%罗哌卡因5mL，术中予丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷维持，手术过程顺利；11:34缝皮时患者出现血压下降，予减少麻醉药用量、静脉推注麻黄素、去甲肾上腺素和地塞米松等处理后血压回升。
11:55术毕摆回平卧位时血压下降至8.91/4.66kPa，予扩容、静脉推注去甲肾上腺素等处理后血压稍上升；12:02血压急剧下降至4.12/2.53kPa，立即予肾上腺素1mg静脉推注无效，继续多次予大剂量肾上腺素静脉推注（1~6mg/次），共推注肾上腺素32mg，血压仍继续下降至1.33/0.27kPa；12:10患者出现心跳骤停，立即予胸外心脏按压；12:12患者出现室颤，200J胸外电除颤后继续胸外心脏按压，同时予40mg肾上腺素持续静脉泵注（10~30μg/kg·min）并间断推注大剂量肾上腺素。
患者腹部彭隆，引流出鲜红色液体，考虑腹腔内出血，立即剖腹探查，见肠系膜下动脉根部自腹主动脉分出处有一搏动性出血，按压止血同时予乳酸钠林格氏液、羟乙基淀粉及琥珀酰明胶快速扩容，碳酸氢钠纠正酸中毒，共吸出腹腔血液5300mL。12:18再次出现室颤，予电除颤后恢复窦性心律，心脏按压期间共使用肾上腺84mg。
随后根据血压调整肾上腺素用量，收缩压维持在3.86~12.77kPa，舒张压维持在1.86~8.91kPa；12:20查血气示pH7.375，氧分压（pO2）35.51kPa，二氧化碳分压（pCO2）4.58kPa，碱剩余（BE）-5mmol/L，血红蛋白（Hb）5.8g/L，血细胞容量（Hct）17%，Na+138mmol/L，k+4.9mmol/L，Ca2+1.11mmol/L。12:22患者再次室颤，继续胸外心脏按压，电除颤后转为房颤心律，随后转为窦性心律。继续予快速扩容、大剂量肾上腺素升压等处理，收缩压维持在9.58~10.11kPa，舒张压维持在1.20~3.19kPa。12:27予上冰帽后，鼻咽腔温度维持在33.2~35℃之间。
