妊娠中期二尖瓣生物瓣置换术后并发颅内出血及脑梗死...
妊娠中期二尖瓣生物瓣置换术后并发颅内出血及脑梗死病例分析
患者，女，18岁，体重43kg，妊娠5月余，发热伴咳嗽、气促20天余，加重伴呕吐半天先于2016年5月25日前往某医院就诊，测体温386°C，血常规示：WBC9.6X109/L、中性粒细胞百分比89.9%、RBC27X1012/L、Hb85g/L、Pit44X109/L，未行特殊处理，建议尽快转上级医院治疗。遂于2016年5月26日来我院就诊，查血常规提示WBC进一步升高，肝功能检查提示总胆红素47.6pmol/L、直接胆红素27.6pmol/L、间接胆红素20.0pmol/L、胆碱酯酶1217U/L、白蛋白25.5g/L，以“感染性心内膜炎（IE），妊娠5月余，中度贫血，肝功能不全，低蛋白血症”入住心内科。
心脏彩超示：左房扩大，余房室大小正常；室壁厚度正常，运动规则，运动幅度正常，未见明显节段性运动异常；二尖瓣叶增厚，前叶瓣尖左房面见一大小26 cmX0.8 cm的稍高回声团附着，开放稍受限，关闭不全；三尖瓣相对关闭欠佳，余瓣膜结构启闭正常，升主动脉及肺动脉内径正常；二尖瓣返流（中度），二尖瓣口前向血流速度增快，三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低，收缩功能正常。给予抗感染、纠正贫血及低蛋白血症、改善心功能等治疗，因感染性心内膜炎控制不良及心功能改善不佳经全院扩大会诊后转入心外科，并于2016年6月24日全麻体外循环下行“病灶清除+二尖瓣生物瓣置换术”。
患者术前1dHb69g/L，Hct20.7%，射血分数（EF）73%，血清K+3.52mmol/L。在术中体外循环转机开始后桡动脉有创血压由70/40mmHg降至阻断升主动脉时的最低值40/35mmHg，此后的5min内MAP维持在35~40mmHg，阻断升主动脉后的5~10min内MAP维持在40~50mmHg，之后的体外循环期间桡动脉有创血压维持在50~65mmHg，停体外循环后用肾上腺素0.05μg·kg-1·min-1、多巴胺5μg·kg-1•min-1使桡动脉有创血压保持在100~120/40~50mmHg。预充液中加滤白细胞悬浮红细胞20U，滤白细胞病毒灭活普通冰冻血浆200ml，术中Hct维持在0.23~0.28。体外循环期间鼻咽温度29.0℃~37℃，主动脉灌注流量为3.25~3.38L·m-2·min-1，胎心监测胎心率维持在100~163次/分，血清K+维持在正常水平。主动脉阻断78min，体外循环转机时间105min。转机前常规剂量肝素钠抗凝，停机后常规剂量鱼精蛋白拮抗肝素钠。次日成功撤除呼吸机、拔出气管导管，面罩吸氧，呼吸平稳，神志清楚，转入心外科继续予抗感染治疗。
患者于术后第2天开始口服华法林钠抗凝治疗，术后第2~5天每晚口服一次华法林钠25mg，术后第6天开始每晚口服一次华法林钠1.875mg。2016年7月1日患者呕吐、嗜睡，次日行头颅MRI+MRA示：左侧额叶亚急性血肿，出血量约67ml右侧颞叶、岛叶多发小片状出血，脑中线结构向右侧偏移1.6 cm，考虑为大脑镰下疝可能性大；双侧脑室内少量积血；桥脑及右侧脑室旁斑片状急性/亚急性脑梗死；脑部MRA未见病变征象。请神经外科会诊后给予甘露醇、白蛋白、呋塞米脱水治疗。2016年7月3日患者嗜睡症状较前好转，次日复查颅脑CT示：颅内出血如前，中线偏移。鉴于患者病情复杂，经外院专家远程会诊及全院扩大会诊于2016年7月4日紧急在全麻下行颅内血肿钻孔引流术加剖宫取胎术。患者于2016年7月6日清晨苏醒，并于2016年7月18日开始每晚口服一次华法林钠0.625mg。患者于2016年7月25日出院，出院时生命体征平稳，意识清楚，行动如常，无肢体感觉、运动障碍，无语言及平衡障碍。
讨论
妊娠期IE的手术指征包括：瓣膜功能不全和心力衰竭、进行性感染心内扩散（瓣周蜂窝组织炎、脓肿或假性动脉瘤，室间隔穿孔）、人工瓣膜心内膜炎、难治性微生物（如假单胞菌和真菌）、持续性菌血症、大的赘生物及栓子。本例患者经心内科保守治疗感染性心内膜炎控制不良及心功能改善不佳且有持续性菌血症和大的赘生物，具有手术指征，以抢救孕妇及胎儿生命。患者及其家属不同意先终止妊娠再行病灶清除术加二尖瓣生物瓣置换术，同时要求尽可能保住胎儿。
由于在CPB心脏手术中内源性及外源性缩血管物质的堆积、血液稀释使Hct下降和黄体酮稀释、炎性介质释放、低温使胎儿应激反应增加、非生理性灌注等因素极易诱发子宫及胎盘血管收缩，致胎儿供氧下降、胎儿宫内窘迫，增加流产及早产可能。所以妊娠期CPB心脏手术对胎儿影响大，胎儿死亡比例最高可达385%。CPB使用高灌注压、高流量、常温或浅低温灌注液，保持胎盘高灌注压，可以降低胎儿风险。因此该患者第1次手术麻醉的关注点应包括：1）术前积极抗感染、纠正贫血及低蛋白血症、改善心功能及肝功能；2）术中避免Hct过度稀释，保持Hct在0.33~0.35，保证胎儿充足的氧气供应；3）CPB尽量选择在常温或浅低温（鼻咽温31~32C）下进行，尽量选择高流量（>2.5L·m-2·min-1）、高灌注压（平均灌注压>70mmHg）术中全程监测胎心率及宫缩情况，及时调整灌注压力及流量，维持胎心率在130次/分；4）手术时间尽量缩短，术式尽量简化；5）术前给予黄体酮10~20mg/d，肌肉注射2~3d，预充液中加入黄体酮20mg，术后给予黄体酮10~20mg/d，肌肉注射3~7d，避免黄体酮浓度过低导致子宫收缩；6）尽量避免大剂量使用肾上腺素、去甲肾上腺素等强烈缩血管药物，小剂量多巴胺对胎盘血流影响较小，可适当选用；7）阻断升主动脉前尽量维持血流动力学平稳，防止血压的剧烈波动造成二尖瓣赘生物的脱落从而发生脑梗死，赘生物清除应彻底无碎渣残留在心腔；8）术后抗凝要适度，加强凝血功能监测，既要防止抗凝不足导致置换的瓣膜上形成血栓，又要防止抗凝过度造成母体、胎儿颅内出血和（或）内脏出血及胎盘早剥、早产。
本例患者术前准备、术中及术后管理存在明显欠缺：1）术前贫血未纠正到位，胎儿容易缺氧；2）术中体温、BP、Hct、胎心率未控制在更理想的水平；3）术前、术中、术后未使用黄体酮抑制宫缩；4）术后抗凝药的选择及凝血功能监测存在不足，因为若要继续保胎，华法林钠禁止在孕期内使用。患者术前及心脏术后3d内胎心监测及胎儿彩超无异常，心脏术后第10天胎儿彩超提示胎儿腹腔积液，轻度脑积液，因与其母体的嗜睡昏迷症状几乎同时出现，考虑可能是华法林钠造成的内脏出血及颅内出血。患者嗜睡、呕吐当天急查国际标准化比值（INR）为263，而且之后的脑部MRA检查未见颅内血管异常病变征象，故颅内出血考虑为华法林钠的不良反应所致，而脑梗死则可能是术前、术中乃至术后瓣膜或腱索细菌赘生物的脱落导致。因为术前多次不同时点的心脏彩超提示二尖瓣上的赘生物大小、形态在不断变化，总体呈不断缩小的趋势，而且心脏术后第6天心脏彩超提示左室内侧乳头肌部分附着腱索可见点状强回声，不除外赘生物可能，但是也不排除体外循环中其他微栓栓塞的可能。
