脊柱术后脑脊液漏伴颅内出血病例分析
脊柱手术并发脑脊液漏报道较多，但因脑脊液漏致颅内出血报道较罕见。1981 年，Chadduck报道了第一例脊柱术后脑脊液漏并发远隔性小脑出血（RCH）的患者，随后有关脊柱术后并发颅内出血的报道逐渐增多。目前，有关其发生机制尚不明了，大多数学者认为其与脑脊液漏致低颅压、脑下沉有关。现报道 1 例胸椎黄韧带骨化症（OLF）行椎板切除减压术后脑脊液漏并发硬膜下出血及双侧小脑出血病例，复习相关文献，对其发生机制进行探讨。
临床资料
患者，女，51 岁，8 年前因胸椎结核行病灶清除、T 11/12 椎体融合术，本次入院前 2 年逐步出现双下肢行走不稳并逐步加重。入院后胸椎、CT 及 MRI 显示：T 11/12 椎体融合、T 10 水平黄韧带钙化、椎管狭窄。完善检查后在全麻下行胸椎后路全椎板切除、黄韧带骨化切除减压、椎弓根钉棒内固定术，术中见黄韧带与硬脊膜钙化粘连严重，切除时硬脊膜破裂，约0.5 cm×1 cm 大小，术中脑脊液漏出约 100 ml，取胸背筋膜修补，术后取头低脚高位，加强补液。术后第2 d 凌晨患者出现头痛、呕吐，并逐步出现视物模糊症状，急诊行头颅 CT 检查，示右颞部硬膜下出血（图 1a）；头颅 MRI 示双侧小脑出血、右颞部蛛网膜下腔出血 （图 1b、1c）；头颅 CTA 未见血管畸形（图 1d）。给予头低脚高卧位、止血、增加补液、镇吐、抑酸处理，患者症状逐步缓解，出院后 2 个月CT 示血肿消失（图 1e、1f），患者神经损伤症状完全消失，恢复良好。
讨 论
脊柱手术后并发颅内出血的类型主要表现为RCH、硬膜下出血（SDH）、蛛网膜下腔出血 （SAH）、硬膜外 出 血 （EDH)， 最 多 见 的 是RCH， 其 次 是 SDH。 有 学 者 认 为 其 发 生 率 约0.08% ，有的学者认为实际发生率远高于此，因部分患者仅表现为头痛症状，并未行头颅影像学检查，还有部分病例因临床医生认识不足，以为只是简单的脑血管意外，没有报道。有关脊柱术后颅内出血的机制尚不明了，大多数患者都有医源性硬脊膜破裂致脑脊液漏的特征。
多数学者认为脑脊液漏可导致颅内压降低，引起小脑下沉，逐步传导至大脑下沉，牵拉相应的血管致其闭塞缺血坏死，引起相应脑组织损伤。且认为出血多来自静脉，因动脉栓塞或出血一般引起单边出血及出血范围较大。另外一种推断是，脑脊液漏后低颅压导致静脉跨壁压的增加，引起渗出性改变。在所有的报道中，RCH 最常见，也最具特征，多位于小脑蚓部及小脑沟，多倾向于双侧小脑出血，CT 表现典型的线状出血与正常小脑组织交替，这被描述为斑马症，引起这种典型表现的原因可能是脑脊液漏导致颅内压降低，引起小脑下沉，牵拉小脑上蚓部血管变细致血管闭塞，在静脉侧支循环不足的患者会引起静脉梗死产生出血表现。也可能因血液回流入位于叶形线与小脑幕之间的蛛网膜下血管。本例报道符合这种典型表现，患者手术前后头颅 MRI 对比发现明显的脑下沉及硬脊膜增粗，也支持了脑下沉的推断，低颅压的典型影像学表现同样是硬脊膜增粗。SDH 产生的机制可能因脑脊液漏颅压低，导致小脑内压下降、大脑尾叶下沉，牵拉桥静脉、蛛网膜下血管牵拉闭塞。也有报道 EDH 病例，认为可能因术中后顶叶位于高位，突然的低颅压导致硬脊膜从颅骨分离而出血。术中及术后无明显的硬脊膜破裂及脑脊液漏出现 RCH 的也有少数报道。脊柱术后并发颅内出血的预后主要取决于是否早发现及出血的程度，一般保守治疗预后效果较好。本例患者在出现头疼、恶心症状时及时给予头颅 CT 检查，明确诊断后给予相应治疗，神经症状逐步改善。因此，对于及时发现及治疗是改善愈合的重要因素。
脊柱手术引起脊膜破裂、脑脊液漏已得到大家的重视，因并发脑出血的概率，虽然此并发症通过早期发现行保守治疗能取得较好的疗效，但是延误诊断及治疗势必会导致不必要的开颅减压手术甚至危及生命。因此，脊柱相关手术出现脑脊液漏，患者出现头痛、恶心呕吐症状时，头颅 CT 检查是必要的。目前对于预防此并发症，减少脑脊液漏可能是唯一的手段。
