脊柱术后脑脊液漏伴颅内出血3例病例分析
脊柱手术并发脑脊液漏较多见，但因脑脊液漏引起颅内出血的报道较少。我院骨科自2018年1月～2020年12月共诊治脊柱术后脑脊液漏伴颅内出血患者3例，总结报道如下。
临床资料
病例1，女性，51岁，因“双下肢行走不稳两年加重半年”入院。八年前因胸椎结核行病灶清除、T11/12椎体融合术。入院后胸椎X线片、CT及MRI显示：T11/12椎体融合、T10水平黄韧带钙化、椎管狭窄。于2018年12月17日行“胸椎后路全椎板切除、黄韧带钙化灶切除减压、椎弓根钉棒内固定术”，术中见黄韧带与硬脊膜钙化粘连严重，无法分离，切除时造成硬脊膜缺损破裂，约1×3cm大小，发生脑脊液漏，术中取胸背筋膜和脑膜补片修补。术后31h患者出现头痛、呕吐，并逐步出现视物模糊症状，急诊头颅CT检查示右颞部硬膜下出血；头颅MRI检查示双侧小脑出血、右颞部蛛网膜下出血。给予头低脚高位，每日补液量3000ml以上，泮托拉唑60mgQD静滴预防应激性胃溃疡；氨甲环酸氯化钠注射液0.5gBID静滴止血；适当补钾预防电解质紊乱；昂丹司琼8mg静推镇吐。3d后该患者低颅压症状缓解，2个月后门诊复查时视神经损伤症状消失，头颅CT显示血肿吸收。术后2个月头颅CT显示血肿消失（图1）。
病例2，女性，76岁，因“右下肢无力1月余”入院。颈椎MRI示C4、C5椎体水平右侧椎管内一稍低密度占位性病变，边界欠清，密度欠均匀，大小约25×16mm，沿神经根走形横跨椎管内外，脊髓受压移位，邻近部分骨质受压变薄。于2020年4月9日行“颈椎后路椎板切开减压、神经鞘瘤切除、后路钉棒内固定术”，术后21h出现头痛、恶心呕吐症状，术后第4天出现头痛加剧，右眼视力模糊，口齿不清。急诊颅脑MRI检查显示双侧小脑半球异常信号，考虑血肿。2020年4月15日头颅CT显示双侧小脑半球血肿，蛛网膜下腔出血。采用头高脚低位，补液抑酸、止血镇吐及预防电解质紊乱治疗同病例1，治疗1周后低颅压症状逐步缓解，术后近1个月头颅CT显示血肿吸收，右眼视物模糊及言语不清症状完全恢复。2020年5月7日复查头颅CT显示血肿消失（图2）。
病例3，女性，66岁，因“双下肢疼痛麻木半年余”入院。腰椎MRI示腰椎管内占位病变，考虑室管膜瘤可能，神经鞘瘤、副神经节瘤待排除。2020年5月25日行腰椎后路硬膜下神经鞘膜瘤切除术，术后4h开始反复头晕恶心呕吐，术后7d头颅CT检查未见出血灶，头颅MRI检查示右侧小脑血肿，蛛网膜下腔出血，侧脑室积血。术后10d复查头颅CT示右侧小脑血肿，蛛网膜下腔出血，左侧侧脑室后角内少量积血。该例患者颅内出血范围及症状均较前两例轻，无颅神经损伤表现，仅表现低颅压头痛恶心呕吐，给予头低脚高位，补液抑酸、止血镇吐及预防电解质紊乱治疗2d后症状缓解，术后3个月门诊复查头颅CT显示血肿吸收（图3），无头痛恶心等低颅压症状，恢复良好。
讨论
脑脊液漏在脊柱术后的发生率为3.5%～17.4%，但并发颅内出血的报道较少见。1981年，Chadduck首次报道了1例颈椎术后脑脊液漏并发远隔性小脑出血（RCH），该并发症才逐渐被了解。脊柱术后脑脊液漏并发颅内出血的类型表现为RCH、硬膜下出血（SDH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、硬膜外出血（EDH），以RCH最常见，其次是SDH。作者通过Pubmed\WebofScience\Embase搜索关键词“spinesurgery\intracranialhemorrhage\cerebrospinalfluid”总结了52例脊柱术后脑脊液漏伴颅内出血患者的特征。其在男性和女性中发生率基本相同，多有硬脊膜切开或脑脊液漏病史，以双侧小脑出血为主，大多数患者有头痛恶心呕吐症状，部分患者有听力和视力障碍，早期发现、保守治疗多能完全恢复。
有关颅内出血的机制尚不统一，多数患者都有医源性的硬脊膜破裂致脑脊液漏的特征。部分学者认为脑脊液漏导致颅内压下降，引起脑下沉，牵拉相应血管致其闭塞缺血坏死，破裂出血，且认为出血多来自静脉，因动脉栓塞或出血一般引起单边出血及出血范围广泛。另一推断是，脑脊液漏后低颅压导致静脉跨壁压的增加，引起渗出性改变。在所有报道中，RCH最常见且最具特征，多位于小脑蚓部及小脑沟,双侧小脑出血，CT典型表现为线状出血与正常脑组织交替，这种典型的影像学特征称为“斑马征”。引起这种典型表现的原因可能是脑脊液漏导致颅内压降低，引起小脑下沉，小脑上蚓部血管被牵拉变细致血管闭塞，在静脉侧支循环不足时引起静脉梗死，产生出血表现，也可能因血液回流入位于叶形线与小脑幕之间的蛛网膜下血管。SDH产生的机制可能因脑脊液漏颅压低，导致小脑内压下降、大脑尾叶下沉牵拉桥静脉及蛛网膜下血管导致相应血管闭塞。也有罕见报道EDH病例，认为可能因术中后顶叶位于高位，突然的低颅压导致硬脊膜从颅骨分离而引起出血。
本组患者都有术中硬脊膜破裂及脑脊液漏病史，伴头痛、恶心呕吐等低颅压症状，其中两位患者出现视神经损伤表现，经过及时发现和治疗，颅神经功能损伤症状完全恢复。3例均为小脑出血，2例发生双侧小脑出血，1例单侧小脑出血，2例合并蛛网膜下出血，1例合并硬膜下出血，这与之前的多数学者报道相似。脊柱术后并发颅内出血的预后主要取决于早发现及出血的程度，保守治疗预后良好。
脊柱术后脑脊液漏已得到临床医生的重视，但因脑脊液漏并发颅内出血似乎认识不足，对其详细机制还不明了。该并发症的发生率及出血程度与脑脊液漏的速度及程度有关，大多数学者支持低颅压脑下沉的假设。早期发现该并发症保守治疗可以获得较好的疗效，但是延误诊断及治疗势必会导致脑出血加重，引起不必要的开颅减压手术甚至危及生命。目前，减少脑脊液漏可能是预防此并发症的唯一手段，当患者术后出现头痛、恶心呕吐等低颅压症状时，及时行头颅CT检查至关重要。预防此并发症的重点在于减少硬脊膜破裂、减少脑脊液漏的速度及程度。因此，作者提出以下假设：（1）切开硬脊膜前，在切开部位头尾两侧行硬膜外填塞部分面胶海绵，以减少硬脊膜切开时脑脊液的流速；（2）切开硬脊膜时取头低位，减少因重力增加脑下沉；（3）临床习惯用甘露醇预防神经缺血再灌注损伤引发的水肿，但甘露醇会加重低颅压，可能是术后脑出血发生的一个危险因素，在脑脊液漏患者中甘露醇使用的必要性有待进一步的验证；（4）对于硬脊膜打开、脑脊液漏者，提前给予止血药物预防颅内出血。以上假设有待进一步临床检验。
来源：中国脊柱脊髓杂志2021年第31卷第8期
