一例博卡病毒及腺病毒混合感染儿童肺炎病例分析
患儿，男，1岁4个月，因“发热3 d，咳嗽、气促2 d”入院。入院前3 d无明显诱因始发热，体温39.6 ℃，家长予“小儿氨酚黄那敏颗粒”1/2袋，日3次，热退。咳嗽，阵咳，气促，家长予止咳药(具体不详)口服2次，效不显，遂来我院儿科急诊就诊，由儿科门诊以“肺炎喘嗽”收入院。现症状：咳嗽，气促，喉间痰鸣，发热；无腹痛呕吐；病来精神尚可，食少纳呆，睡眠不实，小便正常，大便正常。既往史：曾患过幼儿急疹；否认肝炎及结核；按计划接种。无其他过敏史。个人史：足月，顺产，第一胎，人工喂养，正常出生体重，生长发育良好。家族史：否认家族遗传病史。
查体及辅助检查：体温38.5 ℃，呼吸34 次/min，脉搏120 次/min。神志清楚，面色红润，形体适中，抱入病房，哭声有力，气息略急促，舌红苔黄，指纹紫达风关，无发绀，无皮疹，咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔黏膜光滑，无溃疡，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音伴喘鸣音；心音有力、律齐，腹平软，肠鸣音正常。四肢活动自如。
血常规：WBC 5.34×109/L，N 20.6%，L 69.9%，C反应蛋白11.50 mg/L (正常参考值0～8 mg/L)。血氧饱和度98%。尿、粪常规均正常。肝功及肾功均正常。心肌酶谱：乳酸脱氢酶300 U/L(正常参考值109～245 U/L)，肌酸激酶同工酶29 U/L(正常参考值0～25 U/L)，羟丁酸脱氢酶277 U/L (正常参考值72～182 U/L)，提示心肌酶谱异常。葡萄糖4.30 mmol/L。抗“O”试验：1.20 IU/ml。X线胸片：右心缘旁纹理模糊、密集，见图1。
病毒病原学检测：副流感病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、腺病毒IgM抗体、流感病毒IgM抗体测定阴性。肺炎支原体1：80阳性。人博卡病毒(human bocavirus，HBoV)核酸检测阳性；人偏肺病毒核酸检测阴性，提示HBoV 感染。腺病毒抗原阳性(免疫荧光法)；呼吸道合胞病毒抗原、流感病毒抗原A、流感病毒抗原B、副流感病毒抗原1、副流感病毒抗原2、副流感病毒抗原3 测定阴性，提示腺病毒感染。
入院诊断及治疗：肺炎喘嗽(痰热闭肺证)；急性支气管肺炎；HBoV感染；腺病毒感染。治疗经过：入院后给予红霉素、喜炎平抗感染，盐酸氨溴索、万托林雾化吸入以止咳平喘，予中药小儿清肺饮口服(麻杏石甘汤基础方)。予磷酸肌酸钠静点营养心肌治疗。第2天，患儿不配合，停万托林、盐酸氨溴索注射剂雾化吸入。第3 天患儿咳嗽，频咳，夜间重，频咳时伴呕吐，为胃内容物夹带痰涎，予敷胸散外敷双背以清肺化痰；阿米迪贴，日1次外用以助止咳平喘。第6天，患儿咳嗽及喉间痰鸣减轻，气促好转，热退，睡眠可，饮食尚可，二便正常。查体：舌红苔薄黄，指纹浮紫未达风关。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率98 次/min，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。血生化回报：心肌酶谱：乳酸脱氢酶374 U/L，肌酸激酶同工酶62 U/L。患儿于第8 天好转出院。嘱避风寒、慎起居、防外感；出院后口服希舒美干混悬剂针对肺炎支原体治疗；口服果糖口服液营养心肌治疗，择期复查心肌酶谱；病情变化随诊。
出院后第2天患儿出现发热及胃肠道症状，体温38.0 ℃左右，排水样便3～4 次，呕吐，为胃内容物，非喷射状，2～3次/d，予召回入院。患儿即时体温38.0℃，大便稀水样，日7次，恶心，呕吐日3 次，偶咳。病来精神状态欠佳，睡眠不实，饮食尚可，小便略少。查体：舌红苔薄黄，指纹紫达风关。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率102次/min。腹部平坦，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。予急检血常规、肾功能、心肌酶谱、粪常规、便轮状病毒，以明确病情。血常规：WBC7.60×109/L，N 63.0%，L 23.5%，M 10.2%(正常参考值3%～8%)，C反应蛋白13.70 mg/L。心肌酶谱：乳酸脱氢酶283 U/L，肌酸激酶同工酶89 U/L，羟丁酸脱氢酶264 U/L，提示心肌酶谱异常。粪常规：隐血试验弱阳性。轮状病毒(便)：阴性。
重整医嘱，予Ⅱ级护理、幼儿饮食，给予GNK液静点以补液治疗，予磷酸肌酸钠静点以营养心肌治疗。予头孢甲肟静点抗炎治疗第3天，患儿双上肢皮肤起多个荨麻疹，不除外药物过敏，故停用头孢甲肟静点，予扑尔敏片1.3 mg(1/3片)口服脱敏治疗。同时予以参苓白术散基础方免煎颗粒剂口服，配合小儿推拿，密切观察变化。二次入院第5天，患儿临床治愈出院。出院时无热，无恶心呕吐，偶咳，大便软便，病来精神状态可，睡眠实，饮食可，小便正常。补充诊断：小儿腹泻。
讨论
HBoV是Allander等2005年在呼吸道标本大量筛查中发现的一种新病毒，迄今为止HBoV共有4个基因型，分别命名为HBoV1～4。目前HBoV的致病机制尚未明确，HBoV1主要存在于呼吸道分泌物中，引起婴幼儿呼吸道感染；HBoV2～4主要是在粪便标本中被检出，其中HBoV2及HBoV3被证实与急性胃肠炎有关，又以HBoV2的检出率最高。HBoV阳性患者出现的消化道症状主要有恶心、呕吐、腹泻(水性腹泻和出血性腹泻)。大量研究表明HBoV，尤其是2型HBoV与消化道疾病密切相关。
HBoV的感染人群基本为2岁左右儿童，导致的相关呼吸道疾病主要有肺炎、支气管炎">毛细支气管炎、喘息性支气管炎、支气管炎、鼻炎、中耳炎、扁桃体炎、咽炎、喉炎等，也有少数研究报道HBoV 感染导致了结膜炎、皮疹，还可诱发哮喘发作。主要临床表现为咳嗽、流涕、气喘、呼吸困难和发热，以高热为主，阵发性咳嗽较为突出。X线胸片的影像学改变与其他病毒所致的肺炎相比较无特异性，白细胞总数大多不增高，中性粒细胞与淋巴细胞比例因年龄不同有所差异。值得注意的是，HBoV 在世界范围内腹泻患者的检出率为0.8%～25.6%，我国首次于上海地区2008年腹泻标本中检测到HBoV2，其HBoV1 和HBoV2 的检出率分别为5.3%和5.0%。
本例患儿的临床表现符合HBoV感染，既出现了呼吸道感染的咳嗽、流涕、气喘、呼吸困难和发热，以高热为主，阵发性咳嗽较为突出；又出现了肠道感染的腹泻、呕吐等急性胃肠炎的典型症状。治疗原则为对症处理及预防继发感染。早期中医辩证施治内外合治、综合防治方案对预防并发症很关键。本例患儿治疗采用内外合治综合治疗方案，对治疗小儿肺炎和后期出现的肠炎症状有良好效果。此例患儿出现的HBoV及腺病毒混合感染可能也是由于HBoV感染人体后导致免疫失调而引起腺病毒感染。中西医结合治疗HBoV及腺病毒混合感染性肺炎，其优势主要体现在肺炎初期明显改善热咳痰喘四大主症及促进肺部炎症吸收。在肺炎后期改善胃肠道症状疗效确切。
随着疾病谱的变迁，病毒感染的增加和变异，病毒感染类疾病在逐年增多。国内医学研究越来越重视病原学的应用研究，目前病毒病原临床检测试剂的研发上市，使得大部分的病毒感染性疾病可以明确病原学诊断。该患儿的HBoV及腺病毒混合感染性肺炎过去很少见，本病例采集患儿鼻咽分泌物，利用小儿肺炎病毒病原谱检测七种呼吸道病毒，同时检测HBoV、偏肺病毒，其中HBoV抗原阳性、腺病毒抗原阳性，其他为阴性，提示该患儿感染初期有HBoV感染、腺病毒感染。由于病原学的明确，HBoV肺炎患儿引起临床医生高度重视，对该病的病情发生发展密切观察和有效干预，有利于提高疗效及预后判断，特别是掌握病毒混合感染性肺炎的发病特点和规律，从而指导临床医疗决策。
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