一例乙型肝炎病毒相关白细胞碎裂性血管炎及IgA肾病...
一例乙型肝炎病毒相关白细胞碎裂性血管炎及IgA肾病病例分析
患者男，59岁。因左下肢肿胀40d，右下肢及右上肢肿胀10d伴局部皮肤感觉障碍于2014年10月入院。
患者曾在当地医院诊治，考虑软组织炎性反应，行左侧小腿开窗减压术并抗感染、利尿等治疗，症状缓解。HBsAg阳性30年，未抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病病史；否认家族成员有类似病史。
体格检查：神志清，精神可，颜面部轻度肿胀，全身浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，未闻及病理性心脏杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及；肿胀肢体均呈凹陷性水肿，左上肢多处瘀斑，可触及大小不等皮下结节，右上肢皮肤损伤以腕部为甚，下肢皮肤损伤多发于小腿，双侧足踝部皮肤干燥、脱皮，新生皮肤组织光整，无溃疡、瘢痕；四肢均无疼痛、活动障碍。
实验室检查：白细胞计数8.1X109/L，红细胞计数3.24X1012/L，Hb114g/L，血小板计数144X109/L；ALT 9 U/L，AST 17 U/L，白蛋白21.1 g/L；D-一聚体7.89 ug/mL，纤维蛋白原4.7g/L；HBsAg阳性，抗-HBs阴性，HBeAg阳性，抗-HBe阳性，抗-HBc阳性；HBV DNA 1.54X107 IU/mL，抗-HCV阴性；冷球蛋白阴性，抗-HIV阴性；红细胞沉降率18 mm/1h，C反应蛋白74.04 mg/L，补体C3 1.05 g/L，补体C4 0.256 g/L，类风湿因子阴性；抗中性粒细胞胞质抗体胞质型/核周型阴性，抗核抗体阴性，抗肾小球基底膜抗体阴性，抗心磷脂抗体阴性，β-糖蛋白1抗体阴性；尿隐血（十十十），尿蛋白5.51g/d。
皮肤疱液细菌培养(含真菌)阴性；胸部X线片及双下肢深静脉超声未见异常。上肢皮下结节活组织检查示，白细胞碎裂性血管炎，见图1。
皮肤组织蜡块标本免疫组织化学检测示：皮肤组织及血管壁抗原沉积，且以后者为著，见图2。
皮肤组织蜡块标本提取HBVDNA，采用Sanger法检测PCR扩增产物：HBV基因B型，HBV-C区C1858T、G1896A、A2189C位点突变；HBV-S、P区未示突变。
诊断为：HBV相关性白细胞碎裂性血管炎并肾病综合征。
给予阿德福韦酯10mg/d、前列地尔、白蛋白等治疗效果不佳，遂加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/d，症状改善后逐渐停用，复查肝、肾功能正常后出院，查出院1周后因全身水肿入当地医院，白蛋白21.1g/L；HBsAg阳性，抗-HBs阴性，HBeAg弱阳性，抗-HBe阴性，抗-HBc阳性；HBVDNA2.34X107TU/mL；抗中性粒细胞胞质抗体胞质型1：10。
肾穿刺病理示：毛细血管增生性IgA肾病。经抗病毒、利尿等支持治疗后好转，HBVDNA 5.07 X 105 TU/mL。出院继续口服阿德福韦酯10mg/d，缬沙坦80mg/d。至2015年3月症状已改善，肝、肾功能正常。
讨论
HBV相关结节性多动脉炎和肾小球肾炎的研究已有较多文献报道，探讨了发病机制及诊断标准。我国于1989年提出了HBV相关性肾炎的诊断建议。本例患者诊断依据有：①皮肤病灶活组织检查结果，白细胞碎裂性血管炎；
②HBV血清标志物阳性；
③排除其他继发性皮肤血管炎；
④皮肤标本中检测到HBsAg、HBcAg沉淀及HBVDNA。患者HBcAg免疫组织化学染色阳性，说明皮肤血管炎可能与HBVC区突变导致的HBcAg结构改变所诱发的免疫复合物沉淀有关。
此外，患者合并肾病综合征，毛细血管增生性IgA肾病。研究证实，IgA肾病是成人HBV-诱发的肾炎常见的病理类型之一，发病机制可能与HBV及其免疫复合物诱发的肾小球IgA沉淀有关。
目前，对乙型肝炎肝外表现的治疗方案尚不明确，免疫抑制剂仅用于早期缓解症状，抗HBV治疗作为基础及维持治疗。基于干扰素的抗病毒治疗，可加重肝损伤，这可能与干扰素诱导激活具有细胞毒性的细胞免疫后，加剧感染肝细胞凋亡有关。
本例患者因经济条件较差，未选择指南推荐的恩替卡韦和替诺福韦，而选择了阿德福韦酯，并于皮肤损害进展期给予激素冲击治疗，亦取得良好效果。
