急性肩关节后脱位合并巨大肩袖撕裂保守治疗病例报告-1
急性创伤性肩关节后脱位发病率低，好发于青壮年男性，文献报道的发生率在1/10万左右。据调查初次就诊时漏诊率可以高达60%～79%，平均延误诊断时间为8个月，有文献甚至报道了漏诊长达10年的肩关节后脱位。虽然目前针对急性肩关节后脱位治疗策略缺乏有效的循证医学依据指导，但普遍的共识是肩关节后脱位应尽早复位，恢复肱骨头和肩胛盂之间正常关系。急性肩关节后脱位若不予以及时复位，迁延至后期，会导致肩关节功能的严重障碍。通过保守治疗肩袖创伤性肩关节后脱位成功的临床研究较少。对保守治疗过程中患者的临床表现和影像学改变的观察缺如。笔者经治1例急性创伤性肩关节后脱位合并巨大肩袖损伤患者，在初次手法复位失败后，采取保守治疗，其肩关节后脱位逐步复位。但期间肩袖损伤迅速发展成不可修复性巨大肩袖损伤。现报道如下。
临床资料
患者，男性，62岁，伤前肩关节功能良好，从事体力劳动多年。车祸致右肩肿胀、疼痛伴活动受限，伤后3h送至我院。急诊查体：右肩部肿胀，肩周压痛(+)，锁骨下方轻易扪及喙突，肩关节后方略显饱满；右上肢固定于内收内旋位，肩关节外旋活动绝对受限。患侧肢体感觉正常，桡动脉搏动可触及。肩关节正位片提示右侧肱骨头极度内旋，呈“灯泡样”改变，肩胛盂空虚(图1a)，提示肩关节后脱位可能。CT检查显示：肩关节后脱位，肱骨头和肩胛盂之间轻度嵌插(图1b)。遂于急诊静脉麻醉下，顺患肢畸形的轴向轻柔牵引，牵引下肩关节前屈、内收、内旋，由助手对肱骨头施加由后向前力量推压处于后脱位状态的肱骨头。
手法复位后患者诉疼痛减轻，被动外旋活动范围改善至30°左右。肩关节外展支具固定患肩于外旋中立位。术后第2天，MRI(图2a～d)检查显示：肱骨头和肩胛盂间完全失去接触，盂肱关节仍处于后脱位状态，但是肱骨头和肩胛盂之间的互相嵌插已解除。肱骨头前内侧轻度压缩性骨折，冈上肌，冈下肌的全层撕裂，肩胛下肌部分撕裂，肱二头肌长头腱脱位，前关节囊撕裂，后关节囊和盂唇复合体撕裂，肩锁关节退行性改变。患者收入院，拟行肩关节后脱位切开复位术和肩袖修补术。术前辅加肩关节三维CT检查，以便准确评估肱骨头的缺失面积供手术方案制订时参考。伤后第4天三维CT检查(图3)示：肱骨头与肩胛盂之间的对合关系有所改善，约1/2左右的肱骨头位于肩胛盂后缘的后方。肱骨头前内侧压缩性骨折程度轻微。
明确诊断为：“急性创伤性肩关节后向不稳定”。考虑到疼痛有所减轻，主动外旋活动有所改善，患者选择保守治疗出院。出院时调节外展支具至肩关节外旋20°。伤后1个月随访显示肩关节主动活动有改善，前屈约90°左右，被动外旋时有阻挡感并诱发肩关节疼痛。CT显示盂肱关节的对合关系较1个月前更接近正常，约4/5肱骨头和肩胛盂对合，肩峰下间隙较上次检查变窄(图4)。改外展支具为腕颈吊带，继续固定2周，随后逐步开始主动肩关节活动。伤后3个月门诊随访，患者肩关节除了无力和偶有活动后疼痛和肩关节不稳定感，无其它不适主述。体格检查：肩关节主动活动范围接近正常：主动上举170°，外展160°，体侧外旋60°，内旋至L2平面。Jobe征阳性(＋)，冈上肌肌力II，仅能主动上举患肩，无法对抗轻微阻力。外旋迟滞实验(＋)，压腹征(＋)，体侧抗外旋试验(＋)。肩关节功能Constant评分80分。肩关节后向不稳定试验：Jerktest和Kimtest(－)。CT显示：盂肱关节对合关系完全恢复正常，肩峰下间隙狭窄(图5)。MRI显示：后下关节囊撕裂；后关节盂盂唇撕裂。肱骨头陈旧性前内侧压缩性骨折。盂肱关节间隙狭窄，相当于HamadaIII级：肱骨上端和肩峰呈“杵臼样”改变：肱骨上端变圆变凸，肩峰端变凹，如同股骨头和髋臼之间的凹凸样匹配。冈上肌撕裂(脂肪浸润Goutailler3级)，断端回缩至肩胛盂水平，冈下肌撕裂(脂肪浸润Goutailler3级)，小圆肌水肿，肩胛下肌损伤伴肱二头肌长头腱脱位(图6)。诊断：(1)右肩巨大肩袖不可修复性损伤；(2)肩袖骨关节病。患者考虑仅有轻微症状，再次拒绝了手术修补肩袖。伤后6个月，电话随访，患者诉目前偶有肩关节不适，已恢复接近伤前日常生活和工作水平。拒绝回院接受随访。
