手法复位罕见肩关节脱位病例分析
肩关节（盂肱关节）是最容易脱位的骨关节之一，临床以前脱位最常见，后脱位相对少见。而我科近期收治1例罕见的肩关节脱位患者----垂直型脱位，其特点是肱骨头脱出后交锁于关节盂下方，上臂上举，无法内收。患者成功手法复位治疗，关节功能良好，现报告如下。
临床资料
患者，女，68岁，因“车祸致右肩关节疼痛、活动受限0．5h”入院。体格检查：神志清楚，表情痛苦，右上臂上举、屈肘，方肩畸形，右肩关节弹性固定，关节盂空虚，腋窝下方可触及脱出的肱骨头，肩关节压痛（＋）。右肩关节DR片提示右侧肱骨头完全脱出于关节盂下方，肱骨头朝下，肱骨干与躯干呈135°夹角（见图1）；进一步行右肩关节CT及三维重建未见骨折征象（见图2）。入院诊断：右肩关节脱位———垂直型脱位。采用手法复位：首先5mL盐酸利多卡因与生理盐水1︰1稀释，关节腔及三角肌周围浸润麻醉，待患者疼痛症状好转，术者沿上臂畸形方向外上方牵引患肢，助手自腋窝下方向关节盂方向推挤肱骨头，术者一边牵引一边内收上臂复位。成功复位后肩关节被动活动正常，关节盂饱满，方肩畸形消失，Dugas征（－），复查DR右肩关平片见肩关节在位，关节间隙正常，未见肩关节周围骨折征象（见图3）。嘱患者右肩部三角巾悬吊制动3周。进一步行右肩关节MRI检查了解肩袖损伤情况（见图4）。复位后患者右肩部感觉无麻木，右肘关节、前臂及手指活动，感觉正常，提示复位过程中无腋神经及臂丛神经损伤。3个月后门诊复查见右肩关节功能良好。
讨论
肩关节是由肱骨头及肩胛骨的关节盂组成的球窝关节，关节盂小而浅，关节囊薄而松弛，是活动范围最广的关节，可以主动做外展、内收、前屈、后伸、外展、旋转及环转运动。这些解剖学特点也决定了肩关节是最容易脱位的关节（其次多见于肘关节），肩关节脱位发生率占全身关节脱位的50％，是肘关节脱位发生率的3倍。肩关节脱位在临床上以前脱位最常见，约占95％，后脱位相对少见，占1．8％～4．3％。垂直型脱位是肩关节脱位一种罕见脱位类型，该类型特点是肱骨头完全脱出后交锁于关节盂窝下方，上臂上举，无法内收运动。
查找国内外相关文献关于此类肩关节脱位详细报道较少。该类型脱位虽属罕见，但往往肩关节周围软组织损伤严重，其原因是由于其特殊受伤机制导致。垂直型脱位发生于上臂极度外展，外力作用上臂，上臂以肱骨头为旋转轴，以肩峰为杠杆，将股骨头撬出关节囊至关节盂下方。复位后查肩关节MRI同样证实，这种极度外展及旋转暴力导致严重的关节囊周围软组织及韧带损伤。就肩关节脱位复位经验而言，我们在关节腔及关节周围多个方向浸润注射麻醉药，均成功手法复位，避免采用静脉麻醉或神经阻滞麻醉，繁琐的术前准备，不仅增加患者医疗费用，而且可能造成一些神经损伤。复位前尽量完善肩关节CT，尤其老年患者，排除一些隐匿性骨折线存在。本例患者同样采用局部浸润麻醉成功手法复位，无血管及神经损伤，临床效果满意。
