关节镜治疗肩关节后脱位合并肱骨小结节骨折病例报告-1
肩关节脱位根据肱骨头位置分为前脱位和后脱位，临床中常见的是前脱位，后脱位较为罕见，只占所有肩关节脱位的1%~4%，多发于外伤时的直接高能量损伤，其他原因则以癫发作和电击最为多见。肩关节后脱位多并发肱骨大结节骨折，合并肱骨小结节骨折者极为少见，该类损伤目前主要的治疗方法为切开复位内固定，并对骨性缺损部分进行解剖重建或非解剖重建。近年来，由于关节镜技术的发展和人们对肩关节后向不稳定结构改变认识的提高，微创诊断及治疗成为可能。关节镜治疗肩关节后脱位合并肱骨小结节骨折，能够以最小的创伤进行全面准确的诊断、修复和固定，为病人带来更大的获益。近期，我科采用肩关节镜技术诊治1例肩关节后脱位合并肱骨小结节骨折病人，现将病例整理报道如下。
临床资料
病人，男，46岁，缘于1个月前右肩外伤（车祸伤），受伤时感右肩关节剧烈疼痛、肿胀、关节脱位，于当地医院行“右肩关节复位治疗”。此后右肩疼痛、肿胀症状逐渐缓解，伴右肩无力感、右上臂麻木、右肩各向活动受限。
专科检查 右肩部轻微肿胀，无畸形，未闻及弹响。右肩关节周围间隙轻压痛（＋），主动活动：前屈15°，后伸15°，外展10°。右肩外旋严重受限，内旋活动尚可。余专科检查因病人疼痛抗拒。双上肢皮肤感觉减弱，末梢血运未见异常，双侧二头肌、三头肌肌腱反射减弱。术前影像学检查详见图1。诊断：右肩创伤性后脱位，右肩肩袖撕裂，右肱骨小结节撕脱骨折，右臂丛神经损伤，右肩创伤性滑膜炎。
术中所见 病人全身麻醉后，取沙滩椅位，镜头由常规肩关节后方入路进入关节内，探查见滑膜增生、新鲜出血，纤维粘连严重。后方关节盂骨软骨挫伤，盂唇无明显撕裂，关节囊部分撕裂。肩胛下肌撕裂严重，腱性部分完全撕裂，部分肌肉撕裂，撕裂断端向内侧回缩，合并小结节撕脱骨折，大小约为1.5CM×1.5CM。肩袖全层撕裂累及冈上肌、冈下肌、小圆肌，撕裂肩袖断端呈现“棉絮样”，回缩脱位至关节间隙，填塞关节间隙，且不能复位。肱二头肌长头腱炎症反应较重，体部挫伤，向前方完全脱位，并脱离结节间沟，肱骨头向后方半脱位。镜头由后方进入肩峰下滑囊，见滑膜增生、充血、重度粘连，肩袖全层撕裂，与关节内所见一致，大结节轻度增生，骨质正常。肩峰为Ⅱ~Ⅲ型。
手术处理 刨刀及射频经前方入路对关节内的增生及粘连进行清理及完全松解。清理肩袖撕裂毛糙边缘。先用PDS线对肱二头肌长头腱行临时固定后，在盂上结节切断肱二头肌长头腱，提拉肩袖组织使其复位。用1枚Lupine锚钉将肱二头肌长头腱固定于结节间沟顶部；松解瘢痕后，脱位的肱骨头可用组织钳将肩袖提拉复位，卡压肩袖得以松解；后方作观察入路，对肩胛下肌前方后方充分松解，磨钻对肩胛下肌在小结节附丽区骨折床作新鲜化处理，取前上方入路，在撕脱骨折床外侧上下间距10mm处各置1枚Lupine锚钉，内侧打入1枚Lupine锚钉，分别缝合撕裂回缩的肩胛下肌腱。外侧入路作观察入路，外排采用1根Versalock锚钉，距内排10mm处再行第二道固定。术中探查骨折块，周围组织瘢痕粘连，松解后向前外侧提拉复位，但不能完全复位。肩胛下肌完全固定于原有骨折床处；清理肩峰下滑囊后，磨钻成型为Ⅰ型肩峰，削去增生；在盂上对回缩冈上肌及冈下肌行充分松解，对大结节处新鲜化，大结节原附丽区用2枚Lupine锚钉将撕裂处缝合固定，外排采用1枚Versalock锚钉（大结节下方15mm）第二道固定。巨大撕裂脱位接近完全修复，内收外旋位稳定（图2）。
