3D-Slicer软件三维重建技术辅助诊治脑脊液鼻漏病例分析
1.病例资料
53岁男，因左侧鼻孔漏出清亮液体15 d于2016年10月19日入院。既往2个月前有明确头部外伤史，未治疗。入院体格检查：神志清楚，四肢肌力及肌张力未见明显异常，颈软；左侧鼻孔持续漏出清亮液体，头部前曲位症状加重。漏出液检测显示：无色透明，白细胞2×106/L，氯129.3 mmol/L，葡萄糖5.28 mmol/L，蛋白0.3 g/L。头部MRI及头颅CT均可见筛窦内脑脊液信号（图1A~E）。
头部薄层颅脑CT扫描后行颅底三维重建示前颅窝底无明显骨质破坏（图1 F）。应用3D-Slicer软件逐层描记头颅CT筛窦中脑脊液信号并与三维重建后的颅底骨信号影像进行拟合，明确标示脑脊液漏口位于左侧嗅沟附近（图1G、1H）。入院后保守治疗15 d，脑脊液鼻漏无明显好转，于2016年11月3日行经额开颅脑脊液鼻漏修补术。术中抬起左侧额极见前颅窝底部无明显硬脑膜漏口，探查左侧嗅沟见沟内微小漏口一处（图1I），直径约1.5mm，给予自体游离肌肉组织填塞后，颅底嗅沟表面敷以生物胶。术后恢复良好，嗅觉无缺失，随访3个月鼻漏无复发。
2.讨论
脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅前窝底的漏口经鼻腔流出，可引发多种临床症状，如前组颅神经损伤、头痛、低颅内压及气颅等，严重者可导致颅内感染而威胁病人生命。脑脊液漏的常见病因为颅脑损伤。多数脑脊液鼻漏可以通过保守治疗痊愈，但经久不愈或延迟性脑脊液鼻漏，则需手术治疗，因此，诊断脑脊液漏及定位漏口对于术前评估至关重要。由于颅前窝底骨质较薄，硬脑膜贴附紧密，加之有筛板、筛窦、额窦、蝶窦等复杂的骨性结构，寻找微小漏口并不容易。
现有的方法有颅脑X线、颅脑CT及脑池造影、颅脑磁共振水成像及气脑造影等。颅脑X线及气脑造影干扰因素多，并发症多，成像不精确，现已较少应用。颅脑CT并行颅底三维重建技术可显露较大的骨性漏口，但对于较小漏口的显露则较为困难，很难与正常的颅前窝底结构相辨别，加之颅底骨折部位与硬脑膜撕裂部位并非完全重合，更增加漏口的寻找难度。CT脑池造影技术为有创操作，并发症多。
颅脑MRI对于骨性结构成像差，水成像技术容易遗漏微小病变，应用于观察骨折病变较为受限。3D-Slicer是一款基于二维MRI或CT断层扫描数据行三维重建的软件，具有免费、开源、多平台应用及兼容性强等优点。本文例病例为外伤后迟发性脑脊液鼻漏，入院后又经保守治疗15 d，临床症状无明显好转，经讨论决定行经额开颅脑脊液鼻漏修补术。术前应用3DSlicer软件逐层描记筛窦中脑脊液信号并于颅底骨质信号拟合行三维重建后，清楚显示出脑脊液漏的漏液范围，并标记出漏口部位。术中见漏口位置非常隐蔽，位于左侧嗅神经沟的侧壁，且漏口非常细小，为筛窦骨折造成颅底硬膜撕裂。因此，3D-Slicer软件三维重建技术可在术前精确定位漏口位置，从而为术中寻找脑脊液漏口提供帮助。
