创伤性延迟性额窦脑膜脑膨出并脑脊液鼻漏病例分析
1.病例资料
男，65岁，因突发鼻腔流液13 d入院。体格检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0 mm，对光反射灵敏；左眼向外侧斜视，无眼震；低头时左侧鼻孔有清凉液体流出；颈软；左下肢截肢后残疾，余肢体肌力肌张力正常。
入院后考虑为自发性脑脊液鼻漏，完善颅脑CT（图1A）、颅脑MRI（图1B）、颅骨CT三维重建（图1C）等检查，可见左侧额窦中有明显等密度占位，左侧筛板明显存在骨质破坏。
详细询问病史，10年前在田地劳作时不慎摔伤致伤头部，当即出现短暂昏迷，意识清醒后未行特殊处理。综合病人病史、临床表现及影像学检查资料，诊断为：脑脊液鼻漏；额窦占位性病变（创伤性脑膜脑膨出？）。完善术前准备后，选择冠状开颅，采用硬膜外-硬膜下联合入路，行左额叶病损切除术。
术中见左侧额窦内板破损缺如，左额叶部分脑组织经破损的筛板进入并填满整个额窦，左侧筛板破损。还纳破入额窦脑组织，并用明胶海绵严密填塞左侧额窦，对破损的额窦内板、脑膜、筛板进行严密修复。术后恢复良好，鼻腔未再有脑脊液流出。复查颅脑CT示左侧额窦内无占位（图1D）。术后病理检查结果为正常脑组织。1周后治愈出院。
2.讨论
脑膜脑膨出是一类以脑膜及脑组织经颅底缺损膨出为特征的疾病，可分为先天性、外伤性、自发性，其中外伤性及自发性少见，而外伤性脑膜脑膨出并脑脊液鼻漏更少见。以往报道，外伤性脑膜脑膨出的膨出部位主要在鼻腔和蝶窦。脑脊液鼻漏可与脑膜脑膨出同时发生。筛骨筛板和额窦后壁骨板菲薄，并与硬脑膜粘连紧密。外伤时，若骨板与硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏。
本文病例术前外伤性脑脊液鼻漏的诊断明确，但左额窦占位的性质无法明确，不能排除肿瘤破坏筛板可能。在手术方式上，选择经典的冠状开颅硬膜外-硬膜下联合入路，原因是：额窦后壁缺损，单一巨大漏口，便于取得肌肉组织重建颅底。术中采用筋膜-肌肉-筋膜法的“三明治”技术进行鞍底重建，术后未再发脑脊液鼻漏，治愈出院。外伤性迟发性额窦脑膜脑膨出并脑脊液鼻漏罕见，因此，诊断较为困难。本文病例治疗过程中，我们在明确脑脊液漏诊断后，结合影像学检查，确定脑脊液漏口，治疗方式的选择主要基于三点：存在脑脊液鼻漏；额窦占位性质不明；颅底存在瘘口。手术对破损的颅底瘘口进行修补，治愈脑脊液漏，同时病理检查证实脑膜脑膨出的诊断。
