不典型慢性骨髓炎合并骨化性肌炎病例分析
慢性骨髓炎是骨科常见的疾病，以致病菌的持续存在、低反应性炎症、死骨的出现及窦道形成为主要特征，而不典型慢性骨髓炎，或称为低毒性慢性骨髓炎，因病程长，症状、体征不明显，容易误诊。要想成功治疗慢性骨髓炎，首先要早期明确诊断，诊断主要依赖于临床表现、实验室检查、影像学检查及病理检查。单独应用抗生素控制感染效果欠佳，易造成病程反复、迁延不愈，而外科清创对慢性骨髓炎的治疗至关重要，彻底清创、消灭死腔、骨与软组织的缺损修复及抗生素辅助应用的治疗原则已被广泛认同。慢性骨髓炎合并骨化性肌炎在临床上较为少见，诊断较为困难，笔者查阅文献，仅见到王宝贵等曾报道过1例右下肢巨大局限性骨化性肌炎并发骨髓炎的病例。本文报道本院收治的1例不典型慢性骨髓炎合并骨化性肌炎的病例。
病例报告
临床表现 患者，男性，65岁，左踝内侧破溃20年余，分泌物增多7d。患者于20年前因外伤致左踝关节损伤，后出现破溃，并伴有疼痛及踝关节活动受限，期间于家中自行换药后效果无明显改善，后入住多家三甲医院行创面换药及植皮治疗，期间创面曾愈合，于1个月前再次出现破溃，于某三甲医院治疗后效果无明显改善，1周前创面分泌物增多，为进一步治疗，2018年7月25日来本院就诊，门诊以“骨髓炎”收入院。既往分别于2006年、2009年、2015年行左下肢动脉支架置入术。实验室检查：白细胞4.73×109/L；动态红细胞沉降率17mm/h；C反应蛋白5.97mg/L；细菌培养示铜绿假单胞菌、粪肠球菌。专科检查：患者间歇性跛行，左足肿胀明显，左踝部可见一约6CM×4CM大小创面（图1a），创面内可见炎性肉芽组织为暗红色，创周皮色暗，无红肿、发热等炎性反应，1~5趾屈伸功能受限，踝关节活动受限。影像学检查：X线片：左胫骨远段胫侧及后部骨皮质不均匀增厚，局部欠光整、凹凸不平，考虑骨髓炎可能；CT（图1b、c）：双侧胫腓骨局部骨皮质不均匀增厚，凹凸不平，欠光整，左侧胫腓骨远段为著，左侧小腿中上段以上血管支架。
手术治疗 共行6次清创手术。左踝部创面内可见暗红色炎性肉芽组织，创周皮色暗，清除创面坏死组织（图1d），见创面内骨质赘生，赘生骨质生长于胫后肌腱之上（图1e）。用取皮刀于左大腿内侧取面积约6.0CM×2.5CM的刃厚皮片，植于左内踝创面，VSD负压吸引装置覆盖于植皮区（图1f）。
病理诊断：(1)（坏死骨）骨及骨髓、纤维结缔组织及脂肪组织，伴脂肪坏死，纤维组织内少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润；（2）（瘢痕组织）纤维组织，大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润，炎性肉芽组织形成（图1g），可见脓肿及坏死。
转归 清创后左胫骨远段周围赘生骨质消失，左内踝创面愈合，患者于2018年10月29日出院。
讨论
不典型慢性骨髓炎的特点：（1）一般无急性感染或感染不明显；（2）不明显的中毒症状：多数表现为低热，局部轻微疼痛或压痛；（3）实验室检查：血象不增高或稍增高，血沉不快或稍快；（4）X线片：多不典型，主要有骨膜反应性增生不明显，骨质破坏局限，少有死骨形成；（5）需要手术探查或病理检查才能确诊。患者有左踝外伤史，局部皮肤反复破溃有渗出，而全身中毒症状不明显，血象不高，血沉稍快，X线片及CT检查示左胫骨远段骨皮质不均匀增厚，细菌培养示铜绿假单胞菌、粪肠球菌，综合以上特点，可诊断为不典型慢性骨髓炎。
本病例虽然一直以来诊断为慢性骨髓炎，然而慢性骨髓炎的影像表现却不典型，骨化性肌炎的征象相对突出，表现为左胫腓骨下段软组织内可见条片状不规则骨化影，互相融合，并可见有骨小梁结构，骨化影与胫腓骨骨皮质融合，分界不清。病理结果虽然没有提示骨化性肌炎，但是结合临床、影像表现，应该作出此诊断。骨化性肌炎是指在机体骨骼系统之外的骨形成，60%~75%的病例有外伤史。早期表现为软组织内条片状或分层状骨化影不具特征性，中晚期为典型三带状结构，分层状“蛋壳”样囊状骨化对明确诊断具有重要价值。MRI是鉴别慢性骨髓炎及骨化性肌炎的一种重要手段，而本例患者因曾行左下肢血管支架置入术，从而不能行MRI进一步检查，因此手术探查也成为必要的确诊方法。
分析本例左踝创面长期不愈合的原因：一方面是存在左下肢动脉硬化，肢体血供差；另一方面在于之前针对骨髓炎仅行单纯的抗感染及植皮治疗，没有彻底清创。左下肢放置了血管支架后，改善了肢体血供，有利于促进创面的愈合，因此没有彻底清创成为创面不愈合的症结所在。在手术探查过程中发现病变表面情况和创面深部情况相差甚远，溃烂的创口下方因炎症刺激造成骨质赘生明显，赘生骨质位于胫后肌腱之上，以往手术清创程度不够，没有深达骨面，使得赘生骨质长期存在，从而造成了伤口经久不愈、局部疼痛和足趾、踝关节活动受限。
抗生素不能完全替代手术病灶清除。彻底清除病灶是治愈慢性骨髓炎的关键，术后复发多由于清创不彻底所致。彻底清除应该做到清除一切可疑感染物，尽量大面积地切除周围感染的软组织，清除骨面直至有新鲜出血为止。创面要用生理盐水、过氧化氢、碘伏反复冲洗，以更加彻底地清除坏死的组织。一次清创不行，还要进行多次清创。本例患者行6次清创，彻底清除左胫骨远段周围的赘生骨质，创面行VSD负压引流，并给予抗炎治疗后，伤口干燥，有新鲜肉芽组织生成，创面疼痛明显减轻，之后行植皮治疗，伤口愈合后出院。因此外科彻底清创术在慢性骨髓炎的治疗过程中极其重要，直接关系着愈后。
