载万古霉素硫酸钙人工骨和骨水泥治疗心脏术后慢性胸...
载万古霉素硫酸钙人工骨和骨水泥治疗心脏术后慢性胸骨骨髓炎病例分析
胸部正中切口是心脏外科手术常用的手术入路，术后伤口感染可发生胸骨骨髓炎及纵隔感染，一旦感染，住院治疗周期长，且花费巨大，严重时可导致病人死亡，有文献报道总体病死率为10%~25%。目前临床报道治疗胸骨慢性骨髓炎方法主要有富血小板血浆治疗、胸大肌肌瓣移植、腹直肌肌瓣移植、大网膜轴型组织瓣移植等。通过查阅文献发现，目前临床报道采用载万古霉素硫酸钙人工骨和载万古霉素骨水泥治疗骨科感染的文献较多，而用其治疗慢性胸骨骨髓炎的相关报道较少。本文回顾性分析应用载万古霉素人工骨和骨水泥成功治愈的1例胸骨慢性骨髓炎病人临床资料，并以“载万古霉素硫酸钙人工骨、骨水泥、慢性骨髓炎”为检索词检索中国知网相关文献并分析，为临床上治疗心脏术后并发慢性胸骨骨髓炎的病例提供参考。
资料与方法
一般资料 病人，男，63岁，既往否认高血压、糖尿病病史，因心脏瓣膜病，二尖瓣中度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，于2015年12月7日在我院胸心外科行二尖瓣机械瓣膜置换术+主动脉瓣机械瓣膜置换术，手术后伤口一直未愈合，曾于2017年3月8日在胸心外科行胸壁清创缝合术，术后伤口一直未愈合。病人于2018年5月17再次入胸心外科住院治疗，行伤口换药、抗感染治疗后伤口无明显好转，于2018年6月21日转入我科治疗。入院时体格检查，胸部正中可见长约20cm的手术瘢痕，瘢痕上段直径1.5cm窦道，窦道口持续有淡黄色脓液流出（图1a、b）。2018年6月22日胸部CT示：①心脏瓣膜置换术后，胸骨感染应考虑；②双肺散在纤维、硬结灶。心脏彩超示二尖瓣、主动脉瓣置换术后人工瓣功能良好，左室壁稍厚，三尖瓣中量反流，未见明显肺动脉高压、房颤，心包未见积液，心脏射血分数为66%。窦道造影示胸部窦道形成。伤口分泌物培养示普通金黄色葡萄球菌，产mecA酶阴性，药敏结果为对阿米卡星、苯唑西林、头孢西丁、左氧氟沙星、万古霉素均敏感，对庆大霉素中介，克林霉素耐药。高敏C反应蛋白：2.55mg/L（0~5mg/L）；红细胞沉降率：3mm/h（0~15mm/h），血液分析未见明显异常。
手术方法 病人从胸心外科转入我科后暂停口服华法令，给予低分子肝素5000U皮下注射，1日1次，替代治疗。于2018年6月29日行“胸部骨髓炎病灶清除术+载万古霉素硫酸钙人工骨植入术+负压封闭引流术”，见图1c、d，术后给予头孢替唑抗感染治疗。术中切除伤口窦道组织行病理检查，镜下见急性化脓性炎伴慢性肉芽组织增生，少量骨组织镜下见骨髓腔内纤维组织增生，浆细胞浸润，慢性骨髓炎形成。术后2周拆除负压吸引后伤口周围仍有红肿（图1e）。于2018年7月16日行“胸部扩创+含万古霉素骨水泥植入术+负压封闭引流术”，见图1f~h。
结果
二次手术后2周病人伤口愈合，见图1i。术后1年随访，病人胸部伤口愈合，周围组织无红肿，无压痛，见图1j。
讨论
随着医疗技术发展，心脏手术在临床开展逐渐增多，胸部正中切口作为胸心外科常规术式，出现的感染例数也逐渐增多。有研究表明高龄、糖尿病、心肺功能疾病、肾病、低蛋白血症的病人发生感染概率更高。慢性骨髓炎常伴有局部伤口窦道流脓，有死腔、死骨形成，治疗较为棘手。单纯全身应用抗生素效果不佳，主要原因是骨髓炎病灶局部血供差，到达病灶的血药浓度不够，骨组织破坏后导致局部抵抗力减弱，且慢性骨髓炎病菌耐药性较强。传统持续灌注冲洗疗法效果依赖于药物浓度、冲洗药物在体内存留时间及冲洗是否通畅。胸骨骨髓炎由于部位特殊不适合行持续闭式冲洗。临床中要想在感染局部保持较高抗生素的浓度就需要一种载体。目前研究发现硫酸钙人工骨植入体内吸收速率稳定，和新骨替代相适应，具有骨诱导作用强、吸收完全的优点，是一种理想的药物载体，与万古霉素混合后可发挥其73%以上的活性。王钢锐等研究表明万古霉素人工骨植入后出现高水平的万古霉素释放，然后逐渐减少，其释放可以维持1~2个月，促进骨缺损的愈合、软组织修复，并报道用带万古霉素的硫酸钙人工骨治疗21例耐药金黄色葡萄球菌感染的慢性骨髓炎病人，先将局部感染灶清创后，再在局部植入带万古霉素的硫酸钙人工骨，术后随访18~54个月，平均25.2个月，21例病人全部治愈，未见复发。张展等报道2008年2月至2010年2月在浙江省立同德医院接受治疗的24例骨髓炎病人，其中胫骨16例，跟骨3例，股骨2例，腓骨1例，跖骨1例，尺桡骨1例，骨髓炎病灶彻底清除后局部植入载万古霉素硫酸钙人工骨，通过测量术后引流液万古霉素浓度，术后行微生物细菌培养，术后影像学检查，结果示术后所有病人引流液万古霉素药物浓度均超过万古霉素的有效治疗浓度和最低抑菌浓度；术后1d、1周和2周连续3次进行引流液细菌培养，结果均无细菌生长，人工骨术后均吸收，所有骨髓炎病人均治愈。
因此万古霉素与硫酸钙人工骨混合后可延长其作用时间，更有利于感染控制。当然临床中使用载万古霉素硫酸钙人工骨也存在一些并发症，主要并发症有局部疼痛加重和伤口渗液。如何处理渗液，我们的经验是局部伤口行疏松缝合联合使用持续负压引流（VSD）。VSD可增加局部创面血流量，及时引流出伤口渗液，保持创面清洁，阻止感染的扩散和毒素吸收，加速局部组织水肿消退，减少伤口换药次数，减轻病人痛苦等。本病例行VSD负压吸引2周后伤口仍有少许渗出液，且伴有伤口周围皮肤红肿，而在临床中我们发现少数病例使用载万古霉素硫酸钙人工骨植入后伤口长期有渗液，不利于伤口愈合，故本病例中我们二次清创后胸骨缺损用载万古霉素骨水泥填塞，伤口内放置引流管和伤口应用VSD，术后12d打开VSD见创面完全愈合。
目前抗生素骨水泥在治疗骨髓炎中逐渐被广泛应用，其优点是局部使用降低了抗生素用量，减轻抗生素副作用；直接作用到局部，可长期释放抗生素，增加作用时间；起到占位器效应，封闭创面。郎志刚等报道载万古霉素磷酸钙骨水泥与安置冲洗、引流装置，采取抗菌药物持续冲洗两种方法治疗98例慢性骨髓炎行随机对照比较，发现万古霉素磷酸钙骨水泥治疗骨髓炎总体有效率高达93.9%，且明显高于对照组。已有临床研究肯定了载万古霉素骨水泥治疗慢性骨髓炎临床效果确切，复发率低。
骨髓炎一旦诊断明确，第一步就是彻底清创，本病例彻底清除坏死的死骨、周围部分瘢痕组织、炎性肉芽组织及缝线异物，对感染控制尤为重要。硫酸钙人工骨优势在于不产热，不必考虑载药耐热性；无热损伤，可用于血管、神经等重要组织及周围感染；有诱导成骨作用，可吸收，不必后期刻意去除，可显影；有一定的抗压强度。而抗生素骨水泥在病变局部维持较高的药物浓度，并缓慢释放，提高了抗感染效果；填充骨清创后遗留的骨缺损，最大限度地维持局部骨强度，降低骨折风险；骨水泥封闭了髓腔，减少术后局部出血；且产热，有物理杀菌作用。此两种方法在治疗骨科领域的骨感染应用广泛，在治疗慢性胸骨骨髓炎上报道较少，我们结合文献分析和临床经验，在本病例中创新性使用此方法，使用载万古霉素硫酸钙人工骨及骨水泥，发挥其各自优点，最终将这例慢性胸骨骨髓炎病人治愈。此方法为治疗慢性胸骨骨髓炎提供了一定临床指导，但因临床病例数有限，还需要有类似病例在临床应用中进一步观察和随访。
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