以生理牙合为导向的儿童咬合诱导研究
1. 初诊诊治经过
患儿男，6岁1个月，以“双侧上下后牙龋坏伴疼痛3个月”为主诉于2009-11-16就诊于广西医科大学口腔医学院·附属口腔医院儿童牙病科。患儿3个月前自觉双侧上下后牙龋坏伴疼痛，影响进食。既往史及全身情况：3岁时乳上前牙外伤史，有青霉素过敏史，否认遗传史。
临床检查：（1）口外检查：面部左右对称，未见明显异常；（2）口内检查：乳牙列，口腔卫生状况欠佳，软垢Ⅱ~Ⅲ度，牙龈红肿明显；BA AB残根，髓腔开放，根尖瘘管，ED DE、D D深龋，及髓腔；E E 深龋，近髓腔。影像学检查：曲面断层片示乳牙列；BA AB残根，A A不同程度牙根吸收，B B牙根未见明显吸收；ED DE、D D深龋坏及髓腔，牙根未见明显吸收；E E深龋坏近髓腔，牙根未见明显吸收；牙数未见异常；恒牙胚发育未见异常（图1）。牙科畏惧评价：4级（牙科畏惧，不能配合牙科治疗）。
图1 初诊曲面断层片
诊断：（1）BA AB残根、慢性根尖周炎；（2）ED DE、D D慢性根尖周炎；（3）E E 深龋。治疗设计：患儿牙科畏惧，龋齿多发，建议全麻下行牙病治疗。（1）A A拔除；（2）B B 、D根管治疗后树脂充填；（3）ED DE、D 根管治疗后预成冠修复；（4）E预成冠修复；（5）E 树脂充填。治疗过程：经患儿家长知情同意，全麻下给予A A拔除术，B B、D根管治疗后树脂充填，ED DE、D 根管治疗后预成冠修复，E直接预成冠修复，E直接树脂充填。术后医嘱：口腔卫生教育，定期检查。治疗效果：一次性完成全口牙龋病及牙髓病的治疗，恢复了乳牙列的完整性，恢复上下牙弓原有长度，正常行使咀嚼功能。
2. 初诊后3年随访
初诊后3年随访，患儿9岁2个月，以“前牙‘地包天’1年”为主诉于2012-12-22就诊。患儿1年前换牙后发现前牙“地包天”，影响美观，求治。临床检查：（1）口外检查：面宽面高协调，左右对称，侧貌直面型（图2a），颞下颌关节无异常。（2）口内检查：替牙列，牙列式：6EDC21 12C4E6 、6EDC21 12CDE6；2指状舌尖；磨牙中性，前牙反，2扭转，牙弓不规整，下中线左偏1 mm；牙周正常（图2b）。
影像学检查：（1）曲面断层片示替牙列；牙齿替换未见异常；第一恒磨牙建，磨牙近中关系；恒牙胚发育未见异常（图2c）。（2）术前X线头颅侧位片，定13个解剖标志点，包括鼻根点（N）、蝶鞍中心点（S）、眶点（O）、耳点（P）、上齿槽座点（A）、上中切牙切点（UI）、上中切牙根尖点（UIA）、下齿槽座点（B）、下中切牙切点（LI）、下中切牙根尖点（LIA）、颏前点（Po）、颏下点（Me）、颏顶点（Gn），以及下颌平面［即通过颏下点（Me）与下颌下缘的切线］，采用北京大学口腔医院正畸科临床综合分析法测量分析；X线头影测量分析结果提示：上下颌骨发育略不足，骨性Ⅰ类，Ⅲ类倾向，高角，上前牙舌倾（图2d）。模型分析：磨牙近中，前牙反牙合，2扭转伴指状舌尖；Moyers 预测：上下牙列无拥挤。问题列表：（1）高角骨面型，上前牙舌倾；（2）磨牙近中，前牙反牙合；（3）2扭转伴指状舌尖。诊断：（1）Angle Ⅲ类错牙合，前牙反牙合；（2）矢状骨面型Ⅰ类；（3）垂直骨面型高角型；（4）软组织直面型；（5）生长发育高峰前期。
图2 初诊后3年随访图片。a 面像；b 口内像；c 曲面断层片；d X线头影测量及分析结果
治疗目标：生理牙合。治疗设计：2防龋，解除反牙合，排齐前牙，导萌建牙合。治疗方法：（1）医患沟通，知情同意；（2）2窝沟封闭防龋；（3）上颌双曲舌簧活动矫治器解除反牙合；再定位咬合板使下颌重建在后退的位置上（对刃牙合）；（4）上颌2×4固定矫治器排齐前牙；（5）功能矫治器导萌建。治疗过程：上颌双曲舌簧活动矫治器+再定位咬合板（下颌后退位），解除前牙反牙合（图3a）；上颌2×4固定矫治器排齐前牙，规整牙弓（图3b）；矫治后4个月，前牙排齐，中线齐，磨牙中性，覆、覆盖正常（图3c）；硅胶导萌器保持、规整牙弓、导萌引导建（夜间）（图3d）。治疗效果：前牙反牙合解除，覆牙合、覆盖正常，磨牙中性，牙列整齐，正侧貌协调。进入导萌建阶段。
图3 治疗过程。a上颌双曲舌簧活动矫治器+再定位咬合板（下颌后退位），解除前牙反牙合；b上颌2×4固定矫治器排齐前牙牙合，规整牙弓；c矫治后4个月，前牙排齐，中线齐，磨牙中性，覆牙合、覆盖正常；d硅胶导萌器保持、规整牙弓、导萌引导建牙合（夜间）
3. 初诊后4年随访
2014-03-19定期检查，患儿10岁5个月，无不适主诉。口腔检查：替牙列，牙列式：654C21 12C4E6、6E421 12C4E6；3 3待萌，间隙不足。影像学检查：曲面断层片显示4 4已萌，53 35 未萌，5 5牙合面高于3 3牙合面，3 3萌出间隙不足（图4a）。诊断：E E 滞留；53 35萌出顺序异常。治疗设计：拔除E E ；通过间隙管理，利用剩余间隙使3 3正常萌出。治疗过程：拔除E E ，行下颌舌弓间隙保持（图4b）。治疗效果：3 3正常萌出，下颌牙列自行排齐。
图4 初诊后4年随访图片。a 曲面断层片；b 下颌舌弓间隙保持口内像
4. 初诊后5年随访
2015-05-23就诊，患儿11岁7个月，多生牙导致7阻萌。口腔检查无异常。影像学检查：曲面断层片示7近中牙合面见多生牙1颗，多生牙牙合面位于6冠部中1/2，7牙合面与6 颈缘水平，7牙合面位于6颈缘以下（图5a）。诊断：7牙合面多生牙。治疗设计：拔除7近中牙合面埋伏多生牙，观察7 7萌出状况。治疗过程：镇静镇痛下拔除7牙合面埋伏多生牙1颗（图5b）。治疗效果：术后半年，7正常萌出并建（图5c）。
图5 初诊后5年随访图片。a 术前曲面断层片；b 局麻下切开翻瓣，拔除未发育完成的多生牙；c 术后半年，曲面断层片示恒牙列，28颗恒牙建生理
5. 初诊后7年随访
2017-04-09就诊，患儿13岁6个月，恒牙列生理稳定。定期检查，无不适。口腔检查：无龋，牙周正常，咬合正常，面型协调。咬合诱导疗效：历经7年，患儿乳恒牙替换完成，12岁建立生理牙合，容貌协调（图6）。患儿咬合诱导7年的影像学检查变化情况见图7，诱导完成后可见恒牙列（28颗恒牙建牙合），牙根平行。
图6 咬合诱导疗效。a~b面型协调；c~e双侧磨牙中性关系，前牙浅覆牙合覆盖，牙中线与面中线一致，侧方牙群上牙尖对下牙缝，冠角均向远中倾斜（正值），冠转矩（上切牙正值，从尖牙开始向后均为负值，下颌均为负值），2略扭转（舌侧指状舌尖所致）但无间隙；f~g全口牙无龋齿，牙周正常
图7 咬合诱导7年影像学检查变化情况。a乳牙列（6岁1个月）：猛性龋→龋病防控；b~c替牙列（8岁8个月，9岁2个月）：切牙替换→反牙合→错牙合矫治；d替牙列（10岁5个月）：侧方牙群替换顺序异常→牙弓长度维持；e恒牙列早期（11岁7个月）：多生牙→拔除；f恒牙列（12岁1个月）：建牙合；g恒牙列（13岁6个月）：稳定，无龋齿，面型协调
