脑胶质瘤以脑出血发病病例分析
1.病历摘要
病例1（图1）：男，54岁；因“突发头痛、呕吐伴意识丧失2h”于2018年3月急诊来院。既往健康，否认高血压、糖尿病、癫疒间、慢性头痛病史。急诊头部CT平扫提示：右枕顶叶脑出血，密度不均，内有圆球形病灶，周边脑水肿范围较大，占位效应明显，考虑脑占位并继发出血性卒中。急诊骨瓣开颅探查见局部脑组织呈粉红鱼肉状混有血凝块，考虑为脑胶质瘤出血，完整切除肉眼所见病灶及血肿，留置引流。术后病理回报：胶质母细胞瘤。后期因病人不配合，未行颅脑MRI检查。术后2d神志转清，左侧偏盲，随访10个月偏盲症状好转。病人出院后到外院就诊，后期失访。
图1脑胶质母细胞瘤继发出血性卒中急诊开颅术。1A~1B急诊颅脑CT示：右枕顶叶脑出血，密度不均，内有圆球形病灶，周边脑水肿范围大，占位效应明显；1C胶质母细胞瘤并发出血（苏木精-伊红染色×400）
病例2（图2）：男，63岁；因“突发呕吐伴意识不清2h”于2019年6月急诊来院。既往病史：冠心病支架置入术后2年，高血压、糖尿病病史。急诊头部CT示：左侧额叶脑出血伴大片水肿，中线移位，病灶内部密度均匀，混杂高密度影。考虑为脑占位并继发脑卒中">出血性脑卒中，与病人家属沟通后给予脑血肿钻孔引流并取病理，术后4d脑血肿基本引流干净，病理回报为脑高级别胶质瘤（WHO3~4级）。术后7d昏迷未醒，合并肺部感染行气管切开置管；术后CT复查可见病灶内混杂密度病灶。因病人意识不清难以配合，未行MRI检查。术后21d家属放弃治疗。随访1个月仍昏迷不醒，肺部感染未完全控制。
图2高级别脑胶质瘤继发出血性脑卒中急诊血肿钻孔引流术。2A急诊CT示：脑出血混杂团块状高密度病灶且密度不均，内有不规则椭圆形病灶，周边脑水肿范围大，占位效应明显，脑出血累及脑叶及基底核区；2B引流术后4d，血肿清除；2C术后10d可见局部病灶内团块愈加明显；2D高级别胶质瘤（WHO3~4级）并发出血及坏死（苏木精-伊红染色×400）
2.讨论
脑出血，又称出血性脑卒中，是神经内外科常见急症之一，发病急骤、病死率高。各年龄组脑出血原因各有不同，通常50~60岁年龄组以高血压性脑出血为主，出血多位于基底核区、丘脑、脑室、脑叶、小脑、脑干等。脑叶出血亦可见于脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症，甚至转移癌、恶性脑肿瘤卒中。其中恶性脑胶质瘤继发脑出血起病突然，缺少病史资料且因病情危重多，难以做更多检查（如增强CT或MRI），病因甄别较困难，甚至待血肿吸收后方才发现肿瘤病灶，延误诊治。脑肿瘤继发脑出血容易误诊，基层医院需尤为注意。
文献报道继发脑卒中的脑肿瘤多为胶质母细胞瘤、间变星形细胞瘤，其恶性度较高，治疗困难，多数病人预后差，生存期短。尽早明确脑出血病因尤显重要。本研究2例病人均以急性脑出血发病，1例胶质母细胞瘤，1例高级别胶质瘤（WHO3~4级），恶性程度均很高。
笔者认为：急诊CT检查影像如有以下特征，需高度怀疑脑占位性病变继发脑出血：①脑出血发病2h左右，但脑水肿范围与血肿相比大于50%。②病灶中血肿内部或周边有团块状混杂密度病灶，部分存在钙化，且多位于脑叶、皮质下等部位。③增强扫描（CT或MRI）可见部分强化病灶，单纯血肿无强化表现。④既往病史中无明确高血压、癫疒间和其他脑血管病史，更需谨慎诊断高血压性脑出血。脑胶质瘤的高发年龄与高血压性脑出血的高发年龄有部分重叠。
术前专科医师应仔细阅读影像资料，并详细询问病史，应多思考：诊断是否正确。基层医院现已普及CT检查，但多数医疗单位尚无MRI检查设备或急诊CT增强检查条件，为进一步诊断带来困难。而本研究2例病例均因病人原因未能进一步行MRI检查。脑胶质瘤继发脑出血与高血压性脑出血对比，其脑出血量和脑局部血流量等方面存在差异，对临床鉴别诊断亦有一定借鉴意义。如术前怀疑脑肿瘤继发出血，或对脑出血原因存疑时，术中留取病理标本必不可少，这是确诊脑肿瘤的关键。留取标本需注意：取血肿周边发红或明显异常的脑组织送检，切忌仅取一处，应尽可能多、避开功能区、尽量大块留取标本送检，并及时与病理科医师沟通以使其足够重视。
本研究2例病人中，病例1行急诊开颅探查肿瘤切除术，术后生存期达到10个月以上，生活质量尚可；病例2急性脑卒中，虽怀疑脑肿瘤可能，但急诊手术术式选择欠妥。如采用骨瓣开颅处理，可尽快清除血肿并切除大部分肿瘤甚至肉眼全切除肿瘤，减压效果将更好，病人术后恢复过程将大大缩短，为后续检查和放化疗，以及STAT3靶向治疗等提供基础，或许可获得令人欣慰的结局。笔者认为：脑胶质瘤继发脑出血发病者，急诊接诊和术前需仔细鉴别，急诊血肿引流时同时送病理检查，待病人生命体征平稳后宜尽早行头颅CT或MRI增强检查，以进一步评估肿瘤部位、大小、浸润情况等，结合病人家属治疗态度，进行以手术切除为主的综合治疗，或许可延长病人生存期，提高生存质量。
