以脑出血为首发症状的绒毛膜癌脑转移病例分析
1. 病例资料
女性，29 岁，因间断头痛5 年、加重1 周并抽搐1 次于2016年11月30日凌晨入院。5年来，病人出现间断头痛，自服止痛片后好转；1周前，自觉头痛加重，仍自服药物，未到医院就诊；2016年11月29日晚突然剧烈头痛，伴有恶心、呕吐数次，同时发生四肢抽搐，伴有双眼上翻，意识不清，数十分钟后自行缓解，急送我院急诊科，头部CT发现右颞脑出血，出血量约25 ml，周围水肿明显（图1A）。既往无高血压病、血液系统疾病史。6年前行剖宫产育有1子；末次月经2016年11月12日，月经规律，无阴道流血。
图1A. 2016年11月29日头部CT发现右颞脑出血，出血量约25ml，周围水肿明显；
入院时体格检查；生命体征平稳，心肺腹部未见异常，全身浅表淋巴结无肿大，腹部无包块及压痛；神经系统检查见，呈嗜睡状，瞳孔等大，对光反射灵敏，眼底检查无法配合，四肢活动对称，无病理征及脑膜刺激征。入院后按脑出血治疗，考虑血管畸形。入院当天CTA未见异常，胸部X线检查未见异常。
入院后当晚上，再次出现癫痫大发作，意识障碍加深，双侧瞳孔散大，对光反射消失，立即给予甘露醇250 ml快速静脉滴注后瞳孔逐渐缩小，意识稍有好转，急诊行头部CT显示血肿稍有增加，周围水肿明显加重；急诊行脑内血肿清除+去骨瓣减压术，术后给予对症治疗，病情逐渐恢复到正常状态，无明显后遗症，于12月14日痊愈出院。
2016年12月27日，因突发头晕再次入院，头部CT示枕叶出血，出血量约10 ml（图1B）。骨窗压力不高，胸部X线检查仍未见异常。经科内讨论仍不能排除血管畸形破裂出血，于2016年12月30日行DSA检查，术中发现右枕叶微小畸形血管团。因血管较细无法栓塞，体积微小无法开颅手术。2017年1月4日，出现右侧拇指活动不利，复查头部CT 示右颞、右枕陈旧出血，右额、顶新发出血（图1C）。进一步颅脑MRI示右颞、右枕、右额、左顶多发出血及左颞、左顶等多发梗死灶。经全科讨论无法确定反复多处出血的原因，于2017年1月12转北京某医院治疗，经手术切除左侧顶叶病灶，术后病理确诊为绒毛膜癌脑转移。
图1B. 2016年12月27日头部CT示枕叶出血，出血量约10 ml；C. 2017年1月4日复查头部CT示右颞、右枕陈旧出血，右额、顶新发出血
2. 讨论
绒毛膜癌（简称绒癌）是一种高度恶性滋养细胞肿瘤，绝大多数继发于正常或不正常妊娠之后，主要发生于生育年龄女性，是由妊娠时滋养细胞发生恶变而成。绒癌极易发生远处转移，特别容易发生肺转移，亦可见于脑部转移，一般脑转移发生于绒癌晚期，是预后不良的高危因素，发生率在6.3%~22.5%。本文病例造成延误诊断的原因，我们总结如下：①以“脑出血”为首发症状，并且是单发血肿；②年青（29岁），考虑血管畸形的可能性大，尽管头颅CTA查未发现畸形血管团，考虑为隐匿性血管畸形可能性大；③初次入院头颅CT显示血肿密度呈亚急性表现，不是高密度，而且周围有水肿，以为是入院前5 d出的血；④两次胸部常规X线检查均未见异常；⑤第二次住院头颅CT显示上次出血区附近再次出血，决定行头颅DSA检查，仅发现很小畸形团；⑥既往6年前行剖宫产育有1子，健在，没有妇科疾病史。
由于对绒癌的认识不足，整个过程（包括影像科）都没有想过此病，为防止该病的误诊、漏诊，普及、提高神经内外科及影像科医生对此病的认识是非常必要的。临床上一旦遇到头颅CT显示单发或多发“颅内血肿”的育龄女性，为避免绒癌的误诊、漏诊，我们需对以下几方面进行逐条排查、分析：①一定要详细询问妊娠、生育史，因为绒癌50.0%继发于葡萄胎，约25.0%继发于流产，约22.5%继发于足月妊娠，约2.5%继发于异位妊娠；②肺部检查一旦存在单发或多发病灶，应联想到转移瘤（绒癌），因为临床上最常见的转移部位是肺，其次是阴道，脑转移居第三位，且脑转移均继发于肺部转移；绒毛膜癌脑转移95%~99%伴有肺转移，且多继发于肺部转移；③常规做妇科相关检查；④血、尿、脑脊液人绒毛膜促性腺激素检查结果均明显增高，是诊断此病的可靠指标；⑤病理检查是诊断金标准；⑥对于妇产科医生，确诊绒癌后，在治疗过程中，一旦病人突然出现头痛、恶心、呕吐时，应马上想到是脑转移引起的临床症状，需及时行头颅CT或/和MRI检查，请神经外科医生会诊，对有脑疝危象的病人，早期开颅行转移瘤切除或去骨瓣减压手术，是挽救病人生命的唯一途径。
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