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浅谈牙槽骨黏骨膜骨瓣新技术在牙种植手术中的应用

2022.3.03

传统骨劈开术增加牙槽骨宽度的方法效果较好，但易导致牙槽骨骨折和骨块缺血坏死及吸收。因此，如何对传统骨劈开术进行改良，克服其固有缺陷，以达到增加牙槽骨宽度的效果，一直是种植医师关心的问题。本文报告1例对骨劈开术进行改良后形成的黏骨膜骨瓣技术，以期增加骨劈开后唇侧骨块的稳定及血供，改善骨劈开技术的治疗效果。

1.病例资料

患者女性，48岁，因上前牙缺失要求种植修复就诊于中南大学湘雅医学院附属海口医院口腔中心·海南省口腔医学中心口腔种植科。患者一般情况良好，否认全身系统性疾病，否认吸烟史。既往史、家族史无特殊。

口内检查：患者低位笑线；口腔卫生稍差，全口牙龈广泛退缩，色泽正常；、、缺失，口内多颗牙面可见充填物；上颌右侧缺牙区唇侧软组织塌陷，牙槽骨宽度不足。

锥形束CT示：全口牙槽骨轻度水平吸收，多颗牙冠部及根管内可见高密度充填影像；上颌右侧缺牙区牙槽骨宽度不足，矢状截面呈三角形（图1）。

图1 锥形束CT示右上切牙区牙槽骨宽度严重不足　A：牙槽骨厚度和形态；B：截面位置；C：牙槽骨厚度和形态；D：截面位置

诊断：上下颌牙列缺损。

治疗方案：行牙周基础治疗；增大牙槽骨宽度，行、、种植修复。患者拒绝行种植修复。

2.治疗经过

（1）牙周基础治疗：

进行龈上洁治术、龈下刮治术和口腔卫生宣教。

（2）黏骨膜骨瓣的制备：

1）骨皮质切开术：

术前根据锥形束CT影像设计唇侧骨块大小和位置以及切入的深度。局麻后，翻开右上前牙区唇侧黏骨膜瓣，可见唇侧骨板塌陷。用超声骨刀沿牙槽嵴顶和唇侧骨板做矩形切口，切透骨皮质，关闭伤口（图2），等待唇侧骨块与黏骨膜瓣之间的愈合。

图2 骨皮质切开术，用超声骨刀制备唇侧骨块A：术前；B：向唇侧翻瓣，见唇侧骨皮质塌陷；C：制备唇侧矩形切口；D：制备牙槽嵴顶切口；E：制备PRF膜；F：缝合切口；G：唇侧切骨线（箭头）；H: 截面位置；I：唇侧切骨线（箭头）；J：截面位置

2）黏骨膜骨瓣形成：

在第1次手术后第4周进行第2次手术。沿牙槽嵴顶切开黏骨膜，向唇侧轻微翻开，尽量保留唇侧黏骨膜附着。沿第1次手术在牙槽嵴顶所作松骨线劈开，将设计的骨块和附着其上的黏骨膜一起向唇侧推开，完成黏骨膜骨瓣制备（图3）。

图3 骨劈开和植体植入　A：术前；B：将黏骨膜骨瓣推向唇侧；C：植入两颗植体；D：填充骨粉；E：覆盖胶原膜；F：制备的富血小板纤维蛋白膜；G：覆盖富血小板纤维蛋白膜；H：缝合伤口；I：示植体在牙槽骨中的位置；J：示植体在牙槽骨中的位置

（3）种植体植入：

在唇侧黏骨膜骨瓣和腭侧骨板之间，用定位钻确定种植体的位置和方向，再慢速制备种植窝，产生的骨屑顺势保留于两骨板之间。常规植入2颗植体（4.0 mm× 8.0 mm，Bicon，美国），剩下的间隙填充自体骨屑和人工骨粉，先用胶原膜覆盖植骨区，再用富血小板纤维蛋白膜（platelet-rich fibrin，PRF）覆在胶原膜表面辅助关闭伤口（图3）。

（4）Ⅱ期手术与缺失牙修复：

种植体植入6个月后，进行种植体Ⅱ期手术，取出愈合帽，戴入愈合基台。2周后软组织愈合，袖口形态良好，常规取模修复缺失牙（图4）。

图4 种植体上部结构的修复　A：术前；B：取出愈合帽；C：戴入愈合基台；D：软组织愈合；E：袖口形态良好；F：进行上部结构修复；G：植体戴入后愈合基台的情况；H：植体戴入后愈合基台的情况；I：植体最终修复情况；J：植体最终修复情况

3.治疗效果

（1）种植效果：

唇侧有明显骨板（图4B）；Ⅱ期手术完成后，种植袖口唇侧软组织丰满，完全恢复了缺牙区唇侧的丰满度（图4E），戴牙后效果良好（图4F）。

（2）牙槽嵴增宽与唇侧骨板：

锥形束CT观察显示，牙槽嵴从手术前的三角形矢状截面（图1A，图1B）变为种植手术后的梯形矢状截面，牙槽嵴顶增宽3~4 mm，唇侧骨板厚度达1~2 mm（图4G，图4H，图4I，图4J）。

4.讨论

虽然传统骨劈开术对牙槽骨宽度的增加效果较好，但易导致骨折和骨块坏死、吸收。因此，如何对传统骨劈开术进行改良以避免骨块坏死并保证手术效果，很多学者进行了探索。Sohn等提出"即刻和延期侧方牙槽嵴扩张技术，Anitua等也提出"双期牙槽嵴骨劈开技术"，他们都认为通过两次手术进行骨劈开，技术安全，可稳定地扩张狭窄的牙槽嵴。

在本病例中牙槽嵴宽度不足，矢状面截面呈三角形，常规方法难以完成种植。第1次手术先用超声骨刀对唇侧牙槽嵴行骨皮质切开术，待唇侧骨块与对应的黏骨膜瓣愈合后再进行第2次骨劈开手术。第2次手术时由于唇侧骨块与附着的黏骨膜是整体向唇侧推开的，故将其命名为"黏骨膜骨瓣"更符合手术时的实际情况。此时，唇侧骨块已与黏骨膜建立了血运联系，劈开的唇侧骨块不会因为缺血而发生坏死和吸收，保证了"黏骨膜骨瓣"的存活。

患者锥形束CT显示唇侧成骨稍差，可能是由于原来牙槽骨宽度严重不足，也可能是制备唇侧骨块时沿牙槽嵴顶的切线在处过偏唇侧，导致黏骨膜骨瓣中唇侧骨板菲薄，从而使唇侧成骨稍差。提示设计"黏骨膜骨瓣"时应注意唇侧应有充足的骨质，即"黏骨膜骨瓣"中唇侧骨块应有足够的厚度。

综上，"黏骨膜骨瓣"技术可稳定地增加牙槽骨宽度，但在设计"黏骨膜骨瓣"时应注意保证唇侧骨块厚度，以保证唇侧成骨效果。该技术为解决牙槽嵴宽度不足提供了新思路，其远期效果尚需进一步观察。

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