应用牙间牵引成骨辅助唇腭裂牙槽植骨术前治疗病例报告
先天性唇腭裂的序列治疗是一项内容复杂、时间跨度长、多学科交叉的系统工程。对于其伴发的牙槽裂修复，现在普遍倾向用自体骨移植关闭牙槽突裂隙，并在同期关闭口-鼻瘘。临床上常见牙槽裂隙过宽的病例，如直接植骨，软组织瓣难以封闭，往往导致骨暴露、骨吸收甚至植骨失败。
自1900年Codivilla首次报道下肢长骨的牵引成骨以来，牵引成骨技术逐渐发展并在颌面外科得到广泛应用。2000年，Liou等使用牙支持式牵引成骨器关闭（或缩小）10例唇腭裂患者的牙槽裂，并修复1例外伤后牙槽骨缺损。Binger等将儿童用的Zurich上颌牵引器改用于牙间牵引成骨中，同样取得良好疗效。之后，牙间牵引成骨技术被广泛采用。Vega等将正畸用Hyrax扩弓器改良，通过天然牙配合正畸种植钉的方法固位牵引器，命名为Vegax牵引器，成骨效果稳定。本研究尝试使用正畸下颌扩弓矫治器结合支抗钉，设计使用Vegax骨-牙支持式牵引器治疗牙槽裂过宽，获得良好效果，现报道如下。
1病例报告
男，22岁，左侧唇腭裂术后继发颌面部畸形及口－鼻瘘，未接受牙槽裂植骨治疗。全景片（图1）见22缺失，左上牙槽裂隙距离最宽达12mm。牵引器设计见图2。23、24以及26、27分别铸造带环，牵引装置采用下颌扩弓器（REF602-806-10,Dentaurum,德国），将其中2个连接体分别焊接于带环，另外2个连接体分别于23、24及26、27的根间部位与铸造圆环焊接，圆环内径相当于正畸支抗种植钉的直径，并尽可能贴近黏膜，见图3。
手术方法：全麻下于23—25骨块根尖下截骨，牵引器就位并粘固带环，于圆环部位植入正畸支抗钉，如图4。术后第4天开始牵引，每次用钥匙旋转90°，相当于牵引器打开0.2mm，每天4次，共0.8mm/d。7天后，23—25骨块前移，与对侧骨块接触，停止牵引。25与26间出现约5.5mm间隙，全景片显示25与26牙根间亦出现与牙冠间一致的间隙。
2结果
牵引停止后，全景片见图5。保持3个月后获得新生软、硬组织（图6）。上颌咬合片显示牙槽裂隙减小，为植骨手术创造了条件。
3讨论
牙槽裂修复的目的是建立上颌牙槽骨弓的连续性，关闭口-鼻瘘，为牙萌出提供条件，为正畸牙排列提供骨量支持，同时为上唇和鼻底提供稳定支架，为鼻唇二期修复手术创造条件。自20世纪70年代起，自体骨移植被用于临床，现已成为治疗牙槽裂的常用方法。有关牙槽裂宽度与植骨预后的关系尚无一致意见，Long等、Aurouze等、vanderMeij等认为两者间存在显著负相关性。牙槽裂越宽，植骨中心再血管化越困难，因而植骨被吸收的可能性越大。
Liou等认为，大于1个尖牙宽度的牙槽裂植骨手术困难，不仅软组织瓣设计及操作难，而且植骨所需骨量大，手术风险高，建议先行牙间牵引成骨术。Sakamoto等认为，牙槽裂术前牙间牵引成骨可辅助关闭或缩小牙槽裂，提高植骨成功率。配合正畸治疗，可利用牵引获得的间隙纠正中线并解除拥挤，亦可简化或避免修复治疗。根据牵引成骨器的固位方式，可将牙间牵引成骨术分为3类：牙支持式（即牵引器仅固位于牙），骨支持式（即牵引装置仅固位于骨）、牙-骨支持式（即牵引装置同时固位于牙和骨）。骨支持式牵引器可用于牙量少的病例，保证直线成骨，但需要二次手术取出，有引起牙根损伤的风险；牙支持式成骨器可多样化设计，在前牙段可完成扇形移动，但游离骨块可能发生倾斜移动，牙间难以平行成骨。
本病例设计的牵引器类似于Vegax骨-牙支持式牵引成骨器。由于唇腭裂患者腭侧骨支持不足且瘢痕挛缩，游离骨块容易发生腭侧移位，与常用的牙支持式成骨器相比，骨-牙支持式牵引器最大的优点在于保证游离骨块沿牵引方向移动，对抗腭向塌陷，同时由于成骨的阻力由种植体和牙同时承担，支抗牙移位的副作用降低，这在Huang等的实验中得到了证实。
游离骨块整体移动（图5），避免了冠根倾斜。一旦发生，很难通过后期正畸达到近远中直立。文献中对截骨术后的间歇期以及牵引器加力的频度报道不一，从3~6d不等，牵引加力速度为0.5mm/d，或第1周1.5mm、第2周1.0mm、第3周0.5mm本病例从术后第4天开始加力，速度为0.8mm/d。对于何时开始正畸，将牙移入新骨，目前观点不一。
Liou等首创加力到位1周后开始快速正畸，认为牙移动可形成致密骨，代替牵引形成的松质骨，更加利于稳定保持；同时，牙在牵引形成的骨内移动快速，正畸所需时间缩短。但据Sharaby等的动物实验报道，并不提倡术后快速正畸，理由是会造成移动牙的牙根吸收以及牙周破坏，建议牵引到位后保持6周，再开始正畸。本病例在牵引到位后保持3个月，X线片显示成骨情况良好，拆除牵引器后行植骨手术。
本牵引器的缺点是只能为游离骨块提供单一方向的移动，适用于牙槽裂两侧骨端高度基本一致的病例。对于牙槽裂两侧骨端同时存在垂直及水平向差异的病例，要求游离骨块既向缺隙侧做水平向移动，同时还要向方移动，以降低垂直高度差。文献中针对患者的不同情况，灵活设计各种牙支持式、骨支持式以及牙-骨支持式牵引器，通过个体化的腭杆以及弹簧、橡皮链、结扎丝等适当的正畸力，控制骨块曲线运动，达到游离骨块的多向移动。
牙间牵引成骨技术现已被大量使用，文献亦证明其稳定性及有效性。除用于唇腭裂患者过宽牙槽裂植骨术前，以缩小牙槽裂隙外，亦可用于外伤性牙槽骨缺损、种植牙槽骨高度不足等，亦有报道将牙间牵引成骨用于快速远移尖牙的拔牙正畸治疗，扩展了其适用范围，有效缩短了正畸治疗时间。虽然需要手术介入辅助治疗，但为诸如牙根短、牙周炎、牙黏连等状况下的牙移动提供了方法。牙间牵引成骨的牵引器设计各种多样，各有优缺点，关键在于根据个体情况，选择合适的固位方式，既考虑到牵引方向，又要力求加力方式简便，并兼顾牵引器在口内的舒适程度。
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