下颌第二磨牙远中骨缺损致牙周牙髓联合病变病例分析
下颌第三磨牙近中阻生时，常因食物嵌塞、阻生第三磨牙拔除后致第二磨牙远中骨缺损。阻生第三磨牙拔牙创愈合后，第二磨牙远中仍有不同程度的牙槽骨吸收，容易继发龋损、牙齿松动、牙周病变等。
第二磨牙经牙周治疗和单纯性生物膜覆盖后，其基骨再生效果也不显著。引导组织再生术（GTR）是在牙周手术中利用生物膜材料作为屏障，阻挡牙龈上皮和牙龈结缔组织在愈合过程中向根面生长，进而引导具有形成附着能力的牙周膜细胞优先向根面生长，从而在病变根面上形成新的牙骨质并有牙周膜纤维埋入，形成新附着性愈合。本文报道1例用植骨术+GTR治疗下颌第二磨牙远中骨缺损致牙周牙髓联合病变患者。
1.病例报告
患者男，30岁。2015－10因右下颌磨牙区肿痛前来就诊，3个月前曾行48拔除术。检查：张口正常，47无龋损，远中颊侧牙龈红肿，触痛，远中PD15mm、CAL13mm，松动Ⅱ°，叩（++），牙髓活力（－）。X线片示：47远中至根尖处可见稀疏区。诊断：47远中骨缺损，牙周牙髓联合病变。治疗计划：47行根管治疗术；远中行植骨术+GTR；择期冠修复。
治疗：47开放引流，远中牙周袋内冲洗上药，口服抗生素3d。3d后复诊，47叩（－），松动Ⅱ°，常规根管治疗术。局麻下行47远中植骨术+GTR：翻瓣，暴露颊侧及远中骨面，见远中骨缺损至根尖，宽约3mm；刮净肉芽组织，生理盐水冲洗术腔，植入Bio－Oss骨粉后，覆盖胶原膜并严密缝合切口，术后口服抗生素，1周后拆线。术后1个月复诊，47叩（－），无松动，PD3mm；行冠修复。术后1．5年复诊，47叩（－），远中骨密度较正常骨质稍低（图1～4）。
2.讨论
下颌第三磨牙近中阻生拔出后，易导致下颌第二磨牙远中骨缺损、远中龋损、牙周病等。本病例提示，在拔除阻生第三磨牙时，应尽可能保留下颌第二磨牙远中骨质，少去骨，特别是保留远中颊侧骨基点高度。有学者探讨了在拔牙中应用多种方法来避免邻牙远中骨缺损（如下颌第二磨牙远中局部植骨等），均有一定的效果。对于下颌第二磨牙出现远中骨缺损致牙周牙髓联合病变患者，采用植骨术+GTR能取得较好的治疗效果。
本病例中，47在进行根管治疗的基础上，行远中骨缺损处肉芽组织刮除术，同时植入Bio－Oss骨粉，并覆盖胶原膜，这样更有利于远中骨形成及牙周病变的恢复，从而保留患牙。Bio－Oss骨粉为异种骨，具有骨引导作用，无成骨和骨诱导作用；所形成的基质支架有利于邻近组织中的细胞进入植骨材料，从而形成新骨；植骨上面覆盖胶原膜，可防止胶原膜的塌陷，有利于加快远中骨缺损的修复。本例患者现已随访1．5年，患牙无松动及叩痛，能正常咬合。
