右下后牙缺牙区改良骨劈开同期种植术病例报告
近年来，种植牙已成为患者在选择修复缺失牙的重点考虑方法，也是目前口腔修复学上热门学科与关注点。种植修复的开展，使得原来一些只能通过活动义齿或固定义齿修复的病例，能够通过种植外科技术及修复技术更好的恢复患者的口腔美观及功能。当下，种植义齿已成为常规缺牙修复的最佳选择，但在一些疑难病例上，尤其是基础骨量不够的患者，涉及到骨增量技术，存在着技术上的局限性和效果的不可预知性。本病案报道介绍一例传统文献上认为是骨劈开技术的禁忌区，右下后牙区缺牙改良骨劈开同期种植术1例，现将此病例诊治过程报道如下。
病例报告：
患者杨某，男，55岁，因“右下后牙区缺牙2年，要求镶牙”于2013年9月就诊于我科。患者自诉曾使用局部可摘义齿，效果不好，咀嚼效率低下。口内查45、46缺失，牙槽嵴狭窄，咬合关系正常，修复空间足够，卡瓦CT检查，运用数字放射影像技术评估患者缺牙区牙槽嵴和下颌骨解剖状况，可利用骨高度≥12mm，缺损处牙槽嵴宽度为3-5mm，诊断为45、46牙列缺损。（图1~3）。
就诊后，给予患者CBCT检查，取模，制作研究模型。并行全身情况检查，患者无种植手术局部及全身禁忌症。经与患者协商沟通，拟局麻下行缺牙区骨劈开同期种植手术。
术前常规消毒铺巾，行缺牙区域局部浸润及阻滞麻醉。在缺牙区作“H”型切口，翻开粘骨膜瓣，近前庭沟处保留部分骨膜，仅翻开唇侧粘膜瓣。测量牙槽嵴宽度为3mm，近邻牙为5mm，用轮锯于牙槽嵴顶作近远中向切口，长12mm，骨切口近、远中用2mm扩孔钻修整深度达10mm；颊侧牙槽嵴近远中侧用骨凿各作两垂直减张线，将骨皮质形成青枝骨折（柳枝样骨折）以达到减张目的；继续用骨劈开器劈开达8mm深度后用骨撑开器械逐渐撑开3mm（图4、5），在2mm扩孔钻位置常规方法逐级预备45、46种植窝（图6、7），先45后46，达到预定长度后，冲洗种植窝后分别植入ITI种植体各一枚。（45位点：RN，4.1×10mm，SP，46位点：RN，4.1×12mm，S）。骨撑开裂隙植入天博直径0.5mm粗颗粒骨粉，海奥骨膜覆盖骨缝粉后，黏膜对位严密缝合，棉球压迫止血。
术后患者未诉不适，术后种植区牙片示种植体达到预期效果，常规术后处理。术后两周患者复诊拆线，可见伤口愈合良好，创口基本愈合，牙龈色泽红润，未出现明显肿胀反应，无脓液及异常分泌物。（见图8）。
6个月后患者复诊，CBCT检查：可见缺牙区颊舌向骨宽度明显增加，平均约为7.5mm，较术前平均增加3~4mm。（图9~11）。种植体颊舌侧、近远中均有足够骨质包绕，唇侧骨质稍显薄弱（图9、10、11）。行二期手术暴露植体（图12、13），安装愈合基台(穿龈高度分别为3mm，5mm)一周后检查患者口内情况，愈合基台稳固，无松动，牙龈成形好，无分泌物；开窗式印模转移，硅橡胶取模。制作定制基台，上部结构为银钯合金烤瓷冠，咬合面开窗，采用粘接固位戴牙（图14、15）。完成修复后，嘱患者注意饮食及口腔卫生，每半年回来检查复诊。随访6个月，患者自觉良好，饮食咀嚼正常，复查X线片未发现植体异常情况。
讨论
1 长期以来，骨劈开手术作为一种增加水平骨量的手术方式，被许多种植医生所采用，但其许多的局限性也困扰着许多医生，例如以往大多数病例为上颌后牙或前牙区，正是考虑到了上下颌骨解剖的特点，上颌骨血供丰富，骨质含量以骨松质为主，有利于变形扩张。但本病例选择了下颌Atwood分类为4类的高而窄的下颌后牙区的牙槽嵴，宽度为3~4mm，骨密质含量高，撑开幅度有限，以往被视为骨劈开的相对禁忌症。此病例为今后骨劈开手术适应症的拓宽进行了临床上探索并且取得了良好的效果。适用于牙槽嵴高度足够，宽度不足，但有骨松质的狭窄下颌后牙牙槽嵴的情况。
2 本病例选择的是牙槽骨宽度为3~4mm，达到了骨劈开手术所适应的剩余骨量要求。采用器械配合减张切口的方法，唇侧根方形成了带骨膜的骨瓣，牙槽嵴得以增宽，保证了术后骨质的血供和营养，提高了骨结合的程度，为二期暴露植体，修复上部结构打下了坚实的基础。
3 本病例除牙槽嵴顶宽度不足外，高度及基骨情况都良好，植入植体达到良好的初期稳定性。保证了植体根方的牙槽骨量，同时同期采取间隙填入骨粉，诱导骨组织再生。
4 牙槽突中央应存在较丰富的骨松质，牙槽嵴扩张的技术基础是骨组织的弹性特征，骨松质的形变能力明显大于密质骨，因此增宽的幅度往往与牙槽突内骨松质量相关。如果牙槽突两侧密质骨板中间无明显骨松质存在，则应视为该手术的禁忌证。
5 上颌骨优于下颌骨，从解剖特点上讲，上颌骨骨质较下颌骨疏松，下颌骨外层密质骨板明显较上颌骨厚，因此与下颌骨相比上颌骨具有较强的扩张能力，有利于扩张技术的应用。由于下颌骨外侧密质骨板较厚，骨板骨折是常见的术中并发症。
6 本病例在手术过程中，除在牙槽嵴顶作了一水平切口，还在骨板的近远中两侧做垂直型减张，形成青枝骨折，释放了骨板扩张时产生的张力，防止了骨板的折断游离；近远中形成2mm的植入孔，在扩张时应力分散骨缝不易在中段破裂。
在具体技术方法上应重点注意以下几点：（1）保持唇颊侧骨板的血供。（2）控制对唇颊侧骨板的创伤，骨板的近远中两侧做垂直型骨凿开是释放扩张时产生的张力的一个有效手段，敲击力较小，使骨皮质有凿痕即可，不能形成切口。（3）牙槽嵴扩张后骨间隙大于3mm，在骨间隙内充填植骨材料，它将有利于新骨的生长和防止可能出现的骨吸收；如小于2mm，骨间隙可不做植骨处理。手术三个月后图16可见骨小梁形成并逐渐向劈开间隙生长。
7 手术中采取了骨劈开后同期植骨+GBR+植体植入术，这样避免了二次手术植入植体的过程，使骨粉与植体，骨质与植体最大程度上的结合，相对于自体骨植骨，减少了患者的痛苦，与单纯的GBR相比，也提高了成骨的速度；同期植体植入后能利用种植体维持劈开骨宽度，经6个月观察骨壁未出现吸收现象，并可增加术区唇侧骨的丰满度，为今后的修复美学打下良好的基础；另外，在进行GBR步骤植骨时，可减少植骨量，开辟了骨生长的足够空间，也减轻患者的经济负担。正确使用该技术可获得种植体良好的初期稳定性。
8 牙槽突形态应避免较大的唇颊向角度，牙槽突唇颊向角度过大是造成种植体唇颊向倾斜并发症的一个根本原因。尽管通过骨劈开术能增加宽度并植入种植体，但如果角度过大或唇颊侧根方牙槽突有明显凹陷，则应视为该手术的禁忌证。本病例还需日后的随访及增加各年龄组例数来评估其劈开效果和远期疗效。
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