一例右上腹部包块诊断分析
患者男，25岁，2个月前出现不明原因发热，多为低热，伴有盗汗，当地行抗感染（具体不详）治疗后发热缓解，1个月前发现右上腹部包块，无腹胀、腹痛，无恶心呕吐，无呕血、黑便，未行特殊治疗，包块呈进行性增大，2 d前于外院B超及PET-CT提示腹腔恶性肿瘤。现为进一步治疗来我院，门诊以“肝癌”收入院，甲胎蛋白2.9 n班，β2-微球蛋白2696.12 ng/L，血压130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
超声检查：于肝右叶下方、右肾上方（相当于肾上腺区）可探及一巨大实性肿块，范围约23.0 cm×15.1 cm×12.0 cm，界尚清，外形不规则，内回声不均匀，见少许斑状强回声，肿块与肝分界明显。右肾明显受推挤下移（图1），下腔静脉受推挤向左侧移位。CDFI：上述肿块内部及周边见少量血流信号（图2）。超声考虑：右腹膜后巨大实性占位，肾上腺来源肿瘤可能性大。
CT检查：右中上腹部巨大肿块，范围约14.0 cm×12.0 cm×22.1 cm，境界清晰，呈不均匀强化，内可见肿瘤血管，右肾受压下移，肝门受压，肿块与肝脏分界不清（图3）。
CT提示：腹膜后巨大实性肿块，肾上腺源性肿瘤可能，肝肿瘤不完全排除。术后病理诊断：（右腹膜后）恶性肿瘤，镜下见肿瘤细胞弥漫性分布，异型明显，核分裂象易见，可见大片坏死，结合免疫组化结果，考虑肾上腺皮质腺癌来源。免疫组化结果：melan-a（+）、inhinbin-a（+）、CD68（+）、Vimentin（弱+）、CD56（+）及Ki-67（+10%）等。
讨论：
肾上腺皮质腺癌是一种罕见恶性肿瘤，仅占所有。肾上腺恶性肿瘤0.05%~0.20%，每年每百万人中有1~2例发病。根据有无皮质醇、雄激素、雌激素及醛固酮等激素分泌异常导致的相应临床表现，将肾上腺皮质腺癌分为功能性和无功能性。
据文献报道，成人以无功能性多见，约占65%~85%，临床表现多无特异性，多在体检或非特异性症状就诊时发现，如腹部包块、腹痛等。本例青年患者发病较隐匿，临床主要以不明原因低热首次就诊，无满月面、向心性肥胖、水牛背、皮肤紫纹、多血质及高血压等典型临床表现，表现为无功能性肿瘤，临床上容易漏诊、误诊。肾上腺恶性肿瘤病程进展快且预后差，早期发现、诊断对该类疾病的治疗尤为重要。
超声检查具有价廉、可重复性及无创性等特点，既可显示肿瘤的大小、形态及其内部回声结构的改变，又可以显示肿瘤与周围组织、脏器及其大血管的解剖关系，腹膜后与腹腔淋巴结有无肿大等，初步判断肿瘤的性质，从而为临床制定相应的治疗方案提供较可靠的依据，可作为肾上腺肿瘤诊断的首选检查方法。CT增强及重建技术可进一步了解肿瘤血供来源等情况，有助于肿瘤的定性。两者结合对肾上腺肿瘤诊断有重要意义。
