探索双心疾病患者的适宜心理干预策略（一）
双心医学，是一门由心脏病学和心理学交叉并综合形成的学科，主要研究心理疾患与心脏病之间的相关性，以及研究控制这些心理问题对心血管疾病转归的影 响，强调在关注患者躯体疾病的同时，关注患者的精神心理状态，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的健康——即身心的全面和谐统一[1]。其目的是将社会 心理因素作为心脏病整体防治体系的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，对心血管疾病受到社会心理因素的干扰或表现为类似心脏病症状的精神心理问题，进 行必要、恰当的识别和干预。
心血管疾病目前是中国乃至世界最主要的疾病死亡原因，自90年代起其发病率及死亡率始终呈现逐步上升的趋势。近年来心血管疾病与情绪心理问题，尤其是 焦虑、抑郁的关系日益引起临床医生的重视。多项研究表明急性冠脉综合征（ACS）后抑郁症发生率大约在15－23％，是一般人群的3倍，与无抑郁的ACS 患者相比，主要不良事件（MACE）及心源性死亡的风险增加了1－1.6倍。而心血管疾病合并焦虑的发生率则更高，常作为心血管疾病的诱因，同时对心血管 疾病患者的预后产生不良影响[2]。研究显示心梗后焦虑患者的全因死亡风险是非焦虑患者的1.02－2.13倍，心血管事件的风险为1.31－2.23倍 [3]。然而，临床工作中，情绪心理问题却常常被心血管疾病患者甚至心血管临床医生所忽视。
目前关于冠心病患者抑郁焦虑的筛查评估尚无统一的临床标准。合并抑郁焦虑的冠心病患者除了情绪上的问题，常常会表现出失眠，纳差甚至心慌，胸闷，呼吸 困难等与冠心病类似的症状，使得这类疾病常常被误诊和忽视。如何识别精神心理问题?根据《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》[4]指出我们需要 对心血管就诊患者作出筛查，心理问题筛查尤为重要，可在诊疗同时，采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者。3个问题是：（1）是否有睡眠不好，已经 明显影响白天的精神状态或需要用药?（2）是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣?（3）是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原 因。3个问题中如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性80％左右。也可在患者等待就诊时，采用评价情绪状态的量表筛查。推荐《躯体化症状自评量表》、 《患者健康问卷－9项（PHQ－9）》、《广泛焦虑问卷7项（GAD－7）》、《综合医院焦虑抑郁量表（HAD）》等。对于PHQ－9或GAD－7筛查结 果为中重度抑郁或焦虑的患者，应积极进行综合有效的干预，重度甚至有自杀风险的患者应及时转诊精神心理科救治。值得注意的是，量表评估结果仅为情绪状态诊 断，并不能作为抑郁症或焦虑症的疾病诊断，疾病诊断需专业的精神心理科医生评估后给出。
非药物治疗国内已有许多研究表明心理干预可以改善患者的隋绪障碍，并缩短住院时间。动机访谈、认知行为疗法都是目前治疗心血管病患者焦虑、抑郁最常用 的方法[5]。正念疗法是近年来发展起来的一种新型心理干预方法，最终达到缓解患者心理焦虑、抑郁情绪的目的。音乐疗法用于心血管疾病的辅助性治疗，对于 改善情绪障碍也有很好的效果。
因为第一线接触患者的是心脏科医生，而很多患者会拒绝转诊至精神科，同时心血管疾病是致命性疾病，而心脏科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中 度焦虑抑郁，没有达到精神疾病的诊断标准，这部分患者由心脏科医生处理更安全方便。那对于双心疾病患者的临床处理那些心理干预策略更为适宜呢？
一、支持性心理帮助－患者健康教育
其实认知因素对心血管病患者起关键性作用，包括对病因和疾病预后的态度，对治疗预期结果的态度等。支持性心理帮助的目的在于帮助患者自己学会应对症状 发作，解决患者所面对的心理困难，减少焦虑、抑郁情绪，改善患者的非适应行为，包括对人、对事的看法和人际关系，维持、重建自尊，提高自信和自我适应能 力。治疗者需要了解患者的现实人际关系，以及情绪或者行为的过去和当前状况。帮助患者以有效且适当的方法来处理心理问题及适应生活。
（一）认知行为干预
有大量的研究证据表明认知行为治疗可以单独应用于焦虑障碍和轻中度抑郁症，而且持续缓解率高于单独的药物治疗。随着研究的深入及应用范围的扩展，认知 行为治疗已经逐渐形成有较为充分的证据、针对不同疾病的治疗模式，获得各种治疗指南的推荐。认知行为治疗聚焦于伴发的焦虑、抑郁等问题，充分激发药物治疗 动机和依从性，可以有效地提高治愈缓解率。
认知行为治疗方法的核心观点认为[6]，不良精神刺激不会直接导致情绪反应，必要有认知过程及结论（信念）与态度参与，不同的结论与态度会产生不同性 质及程度的情绪反应。认知行为治疗是一种主流的心理治疗手段，帮助患者学会识别自身的不良情绪，改变思维方式和应对方式，提高调节情绪的能力，以积极乐观 的心态面对病症，从而有效改善患者的抑郁状态有助于冠心病的治疗。
通过认知干预让患者学会当感到很糟的时候能够识别浮现在脑海中的自动思维、能够通过矛盾的证据挑战自动思维、发展出更加合理的解释、学会将自己与负性 思维分离[7]。这意味着停止负性的思维反刍，并能有效地控制自己的想法识别并质疑负性假设。目的是促进患者的自主性和活动计划、识别自己的能力与局限 性、提升问题解决策略、提升自我效能和自尊、识别自己的要求、识别产生抑郁的可能原因。
首先，与患者沟通病史、生活背景、家庭情况，沟通患者内心深处的疑问不解，建立良好的沟通关系，共同制订治疗目标和计划。其次，针对患者存在的疑问， 结合本专业的知识，进行冠心病相关的健康教育，这个过程可以识别自动思维，纠正歪曲认知，进行认重建。最后，可帮助患者认识到其目前的病情与精神心理情况 可能有关，抑郁同样会导致患者存在躯体不适，教会患者识别不良情绪，并配合行为干预，即建立生活结构，包括有规律的、科学的体育锻炼，健康的生活习惯，健 康饮食，积极参与力所能及的活动和社交，培养兴趣爱好等。
（二）患者健康教育
心血管疾病患者经常因为对疾病的不了解、误解和担忧导致精神心理问题，这就需要从心理上帮助患者正确认识疾病，合理解释患者心脏疾病转归和预后，纠正 患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心，通过适当的健康教育和解释，可以使很多患者的焦虑、抑郁情绪得到有效缓解。健康教育可以通过定期讲课的形式或者 一对一咨询的方式进行。内容包括冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的防治课程，让患者了解疾病的发生和预后，减少误解和不了解造成的心理障碍；同 时让患者了解精神心理障碍对心脏疾病发生的影响，使得患者重视精神心理问题的治疗。我们胸科医院从2017年开始成立双心患者俱乐部，每个月定期开展俱乐 部活动，和患者详细讲解那些身体不适是心脏病原因所致，那些症状和精神心理相关，做到心中有底不恐慌，效果非常理想。
（三）良好的医患沟通技巧
在人患病后，健康和生命受到威胁，这是最基础的需要，也是人最深层的焦虑来源。而患病后人的能力可能受到损害，继而人的社会功能可能受到影响，安全的 需要、爱和归属感需要、得到尊重的需要和自我实现的需要都可能受到损害。而在患病和治疗过程中，优先需要满足的是生存和归属的需求。患者在求治过程中，不 仅期待得到身体安全，也必然期待并且理应得到环境的安全需求、医务工作者的支持、理解和尊重，如果更进一步，能够在医务工作者的帮助下完成对疾病事件的整 合，继续进行自我实现。因而在这个过程中，就需要医务工作者去倾听、去共情、去支持、去尊重，了解患者这个人，了解患病对这个患者意味着什么，了解患者的 偏好和选择，提供专业清晰的反馈，尊重有能力的患者的自主决定，帮患者去完成医学叙事。
良好医患沟通交流技巧:提供开放性的问题，比如“什么时候会觉得一切都很糟糕，什么时候会好一些?”；“区别是什么?”，“你以前是什么样子的?”，“有哪些事情是你现在能够做的?”，“在早先那些可能的事情中，现在有什么可以“稍微”尝试?”等等[8]。
良好医患关系：给予共情。医生应当了解到，在最初，陪伴是非常重要的，而不是立即提出鼓励性建议和解决方案。方法：1.倾听而不是提供建议。2.关注 患者所提出的，但不要不经思索的给出解决方案。3.不要提供怜悯或安慰，而是讨论。4.讨论现实中的困难。5.提供可以接受的改变。6.保持好的眼神交 流。7.提供共情，做出适当的保证[9]。
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