妊娠合并复发性下肢静脉血栓伴家族性血栓病史病例-1
静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism， VTE）是孕期严重并发症之一，对母婴危害极大。VTE 包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓 形成（deep venous thrombosis，DVT）。下肢 DVT 是最 常见的 VTE 类型。妊娠妇女 VTE 的发病率显著高于 非妊娠妇女。围生期 DVT 约 1/3 发生在妊娠期，2/3 发生在产褥期。家族史、肥胖、既往 VTE、长期卧床和 血压">妊娠期高血压疾病等均是 VTE 的高危因素。无论是 否有血栓形成倾向，VTE 家族史将使患 VTE 的风险 增加 2～4 倍，而这种风险增加始于妊娠早期。本文报 道 1 例妊娠合并下肢静脉血栓患者，既往产褥期发 现 DVT，经溶栓治疗后再次于此次妊娠复发，且有家 族性血栓史，对于既往发生 DVT 的高危孕产妇是否 需要预防性抗凝治疗，国内外尚未达成共识。第 9 版 美国胸科医师协会（ACCP）指南建议对所有既往发 生过 VTE 的孕妇在妊娠早期使用中等量低分子肝 素或维生素 K 拮抗剂 6 周，但有学者指出 VTE 预防 可能会带来更多的伤害而不是益处。本文通过对本 例患者的临床分析，结合国内外文献复习，探讨 DVT 高危孕产妇是否需要预防性抗凝治疗及具体治疗方 法，以期对今后妊娠合并下肢 VTE 患者的诊治和预 防提供借鉴。
1 病例报告
患者 女，34 岁，孕 4 产 1，末次月经 2018 年 2 月 20 日，主因停经 39 周，发现下肢静脉血栓 2 d，不规律腹痛 6 h， 于 2018 年 11 月 14 日入院。患者自诉孕前测血压偏高，最高 达 140/90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），孕期定期监测血压， 未见明显升高。2 个月前患者无诱因出现左下肢肿胀，未在 意。2 d 前因左下肢肿胀加重就诊于当地医院，行血管彩色超 声发现左下肢静脉血栓，建议转入吉林大学第二医院（我 院）。6 h 前出现不规律腹痛，腹痛间隔 1～2 h，持续 20～30 s。 既往史：2008 年于当地医院行剖宫产手术，产褥期发现左下 肢静脉血栓，于吉林大学第一医院行导管溶栓治疗后好转。 剖宫产 1 次，人工流产 2 次。家族史：外祖母、外祖父、父亲及 舅舅均有血栓病史。查体：体温 36.5 ℃，脉搏 80 次/min，呼吸 18 次/min，血压 138/90 mmHg。双下肢肿胀，无疼痛，无潮红， 双下肢皮温无差别。产科检查：宫高 32 cm，腹围 105 cm，胎心 140 次/min，胎动可及，头位，不规律宫缩，持续 20～30 s，间隔 1～2 h。内诊：宫颈居中，质中，宫颈管消退 30%，宫口未开，胎 先露为坐骨棘上 3 cm，胎膜未破。胎心监护：反应型。辅助检 查：总胆固醇 5.49 mmol/L，三酰甘油 3.68 mmol/L，纤维蛋白 原 5.05 g/L，D-二聚体 2.87 μg/mL，纤维蛋白（原）降解产物 8.7 μg/mL，余化验未见明显异常。双侧下肢静脉彩色超声：双 侧股总、胫前、胫后静脉血流自然充盈，压之能闭合；双侧髂 总、髂内、髂外静脉因气体干扰显示不清；左侧下肢股浅静脉内可见低回声，压之不闭合，宽约 0.45 cm，左侧下肢腘静脉 可见宽约 0.42 cm 低回声，左侧下肢肌间静脉丛静脉可见宽约 0.48 cm 低回声；右侧下肢肌间静脉丛之一可见宽约 0.6 cm 低回声，压之不闭合。影像诊断：双侧下肢 DVT。初步诊断：孕 4 产 1，孕 39 周，纵产式，枕左前位（LOA），先兆临产，妊娠合 并慢性高血压，妊娠合并子宫瘢痕，双下肢 DVT。入院后监测 胎心、胎动，监测血压，绝对卧床休息，双下肢抬高，禁止揉捏 双下肢。请血管外科会诊建议产前植入滤网。但患者因已出 现规律宫缩，持续 40 s，间隔 3～4 min，产科彩色超声提示子 宫下断厚度约 0.15 cm，随时可能出现子宫破裂，患者及家属 拒绝先植入滤网，要求立即行剖宫产术。于 2018 年 11 月 15 日全身麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出一健康女婴，后转 入重症监护室（ICU），术后阴道出血不多，24 h 后给予利伐 沙班15 mg， 2 次/d，口服。术后第 1 天复查凝血功能：纤维蛋 白原 5.05 g/L，D-二聚体 1.52 μg/mL，纤维蛋白（原）降解产物 11.1 μg/mL。双下肢水肿给予呋塞米静脉推注。术后第 2 天患 者双下肢水肿减轻，腹部剖宫产切口愈合良好，无不适主诉， 患者及家属要求出院。告知患者出院风险仍坚持出院，嘱患 者继续抗凝治疗，复查下肢血管彩色超声，卧床休息，下肢抬 高，禁止揉捏双腿。随访：患者口服利伐沙班 1 个月后复查下 肢静脉彩色超声示陈旧性血栓，继续口服利伐沙班 2 个月后 复查血栓无漫延或扩大，症状明显减轻，水肿消失，现口服中 药调理。
